1. EPIDEMIOLOGIE
L'adénocarcinome prostatique est rare avant 50 ans, puis devient plus fréquent pour atteindre un pic de fréquence au cours de la 8e décennie.
En France il y a 40000 nouveaux cas de cancers de prostate par an ( en 2000 ) et 9000 décès dus à cette maladie par an : c’est devenu le cancer le plus fréquent ( devant le cancer du poumon ).
Ce phénomène va s'amplifier puisque la population de plus de 65 ans augmente de 20 à 25 % tous les 10 ans.
Néanmoins, la mortalité augmente moins vite que l'incidence ce qui suggère que l'augmentation de l'incidence est plus liée aux progrès diagnostiques qu'à une réelle augmentation de la maladie.
La fréquence des cancers de prostate autopsiques, pour chaque tranche d'âge, est la suivante : 30 % entre 50 et 59 ans, 40 % entre 60 et 79 ans, 67 % entre 80 et 89 ans. On estime que 90 % des adénocarcinomes prostatiques survenant chez l'homme de plus de 70 ans ne sont pas diagnostiqués.
La mortalité du cancer de la prostate est importante puisqu'elle représente la troisième cause de mortalité par cancer chez l'homme après les cancers bronchiques et colorectaux.
Le cancer de la prostate est plus fréquent en Occident. L'incidence la plus élevée se trouve chez les Noirs américains (100,2 pour 100 000 habitants par an) et la plus basse chez les Chinois de Shanghai (0,8 pour 100 000 hommes par an). Mais il est difficile de faire la part entre un éventuel facteur génétique et les éléments de l'environnement. Il existe une nette augmentation de fréquence du cancer de la prostate chez les parents de patients atteints de cancer de prostate, ce qui est en faveur d'une influence du génome dans le cancer de la prostate.
De nombreux faits cliniques expérimentaux sont en faveur d'une origine "hormonale" du cancer de la prostate : androgéno-dépendance de la plupart des cancers de prostate, absence de cancer de la prostate chez l'eunuque, induction possible du cancer prostatique chez certaines souches de rats par administration chronique d'oestrogènes et d'androgènes.
2. ANATOMIE
La prostate est une glande située sous la vessie et autour de l’urètre et est constituée de deux portions, centrale et périphérique. Le cancer de la prostate prend le plus souvent naissance dans la portion périphérique de la prostate.
voir schéma
3. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Le cancer de la prostate est presque toujours un adénocarcinome, c’est-à-dire une tumeur développée aux dépens du tissu glandulaire prostatique.
L'adénocarcinome prostatique est caractérisé par son polymorphisme, ce qui rend difficile l'établissement d'un pronostic en fonction des données des biopsies prostatiques : il faut savoir que celles-ci sous-estiment souvent l’extension réelle du cancer et son degré de différenciation.
Macroscopiquement : il s'agit habituellement d'un nodule dur ou ferme, unique ou multiple, à contours irréguliers, généralement situé dans la partie périphérique de la prostate, accessible au toucher rectal.
A l'examen histologique, l'adénocarcinome prostatique est plus ou moins ressemblant au tissu prostatique sain. La tumeur est dite différenciée si la ressemblance est assez bonne, et peu
différenciée si cette ressemblance est presque inexistante. Dans une même tumeur, il est fréquent d'observer la coexistence d'architectures différentes.
La classification de Gleason est la plus couramment utilisée pour apprécier la différenciation cellulaire. Elle distingue 5 degrés (cotés de 1 à 5) depuis une architecture très différenciée jusqu'à la structure indifférenciée, analyse les 2 contingents tumoraux les plus abondamment représentés dans la tumeur et additionne leurs degrés. Cette somme (de 2 à 10) représente le grade histologique de la tumeur.
Plus le grade de Gleason est élevé, plus la tumeur est agressive.
4. DIAGNOSTIC
Les circonstances révélatrices du cancer de la prostate sont très variables. D'une part, son émergence périphérique dans la portion périphérique de la glande, à distance de l'urètre, explique que les symptômes mictionnels traduisent déjà une phase avancée de la maladie. D'autre part, sa très grande tendance à la diffusion sanguine et lymphatique rend compte de la fréquence des métastases révélatrices.
A) Symptômes
Les symptômes sont représentés par des troubles mictionnels banals : mictions impérieuses, pollakiurie, dysurie, rétention aiguë des urines, ou plus rarement, hématurie initiale. On découvre alors que la prostate est le siège d'un cancer.
Souvent, les patients sont vus pour des symptômes sans rapport apparent avec l'appareil urinaire : oedème unilatéral d'un membre inférieur, douleurs rhumatismales, paraplégie, fracture pathologique, altération inexpliquée de l'état général.
Actuellement, il est fréquent que le problème diagnostique soit soulevé à l'occasion d'un dosage d'antigène spécifique de la prostate, ou à l'occasion d'un examen systématique comportant un toucher rectal et, dans ces cas, la maladie est souvent reconnue à une phase plus précoce. Peut-être cela explique-t-il que le pourcentage des formes métastatiques révélatrices soit passé de 70 % en 1967 à 44 % ces dernières années.
B) Toucher rectal
Au moins 10 % des cancers de la prostate authentiques sont découverts tout à fait fortuitement à l'examen histologique de pièces de résection ou d’adénomectomie prostatique réalisé sur des lésions considérées comme banalement adénomateuses.
Sinon, le diagnostic est d'abord et avant tout fondé sur les données du toucher rectal. Le fait majeur est qu'il existe une lésion indurée de la prostate. Tous les intermédiaires sont rencontrés entre le nodule unique perçu au sein d'une glande par ailleurs normale et le bloc pelvien qui noie dans une sorte de blindage irrégulier la loge prostatique et les vésicules séminales.
C) L'antigène spécifique prostatique (P.S.A.)
L'antigène spécifique prostatique a été mis en évidence pour la première fois dans le liquide séminal en 1971.
Les deux maladies prostatiques les plus communes, l'hyperplasie bénigne et le cancer prostatique, entraînent une élévation significative du taux sérique.
C'est donc un marqueur spécifique de la prostate, et non pas du cancer.
Biochimiquement, l'antigène spécifique prostatique est une glycoprotéine. A l'état normal, l'antigène spécifique prostatique est sécrété dans la lumière des tubes prostatiques et est donc présent à forte concentration dans le liquide séminal.
La demi-vie est de 2 à 3 jours. Du fait de cette demi-vie, deux à trois semaines peuvent être nécessaires pour retrouver un taux de base après une manipulation prostatique ou un traitement, quels qu'ils soient.
Une augmentation transitoire du taux de P.S.A. a été observée en cas de prostatite, de biopsies prostatiques, après toucher rectal. L'effet du toucher rectal dépend de la pathologie sous-jacente.
STAMEY a calculé que l'élévation du taux de P.S.A. sérique associé à l'hyperplasie bénigne de la prostate était d'environ 0,31 ± 0,25 ng/ml/g. Le taux moyen de P.S.A. chez la femme, ou après prostatectomie totale est de 0,18 ± 0,16 ng/ml.
Le PSA circule dans le sang sous une forme liée à une autre grosse molécule et sous une forme libre. On peut doser le PSA total et le PSA libre : ce qui permet d’établir un rapport PSA libre/total. Ce rapport n’a d’intérêt que si le PSA est au-dessus de la valeur normale ( qui doit être corrélée à l’âge ). Un rapport PSA libre/PSA total inférieur à 10 % est en faveur d'un cancer.
Quand le taux sérique du P.S.A. est supérieur à10 ng/ml avec un toucher rectal anormal, la valeur prédictive positive pour le cancer prostatique approche 80 % tandis qu'elle est de 50 % quand le taux de P.S.A. est supérieur à 4 ng/ml. Chez les patients ayant un toucher rectal négatif, malgré un taux de P.S.A. supérieur à 10, la valeur prédictive positive est seulement de 31 %. La valeur prédictive positive globale de l'échographie seule est de 22 % mais augmente de 32 % en cas d'élévation du P.S.A. et diminue à 7 % avec un P.S.A. normal. Au total, la
valeur prédictive positive de l'échographie transrectale seule passe de 41 % à 71 % quand le toucher rectal et le taux de PSA sont tous les deux anormaux, et diminue à 5 % quand le toucher et le taux de P.S.A. sont tous deux normaux. Dans les cancers de petit volume, la valeur prédictive positive de l'échographie passe de 22 % à 57 % ou de 22 % à 0 % selon que le toucher rectal et le taux de P.S.A. sont anormaux ou normaux respectivement. Ainsi, le taux de P.S.A. paraît décisif pour décider ou non de la biopsie en cas de lésion prostatique hypoéchogène inférieure à 1,5 cm.
Après prostatectomie totale, enlevant par définition tout le tissu prostatique, bénin et malin, le taux de P.S.A. doit devenir nul ou indétectable. Du fait de la longue demi-vie (3,2 jours) il faut en général attendre 3 semaines après l'intervention pour atteindre ce taux de base. Ainsi,
le P.S.A. peut permettre d'identifier, immédiatement après l'opération, les patients ayant une maladie résiduelle, alors que celle-ci est encore peu importante et que le traitement adjuvant peut avoir la meilleure efficacité.
Le taux de P.S.A. est un indicateur fiable de la réponse à l'hormonothérapie, permettant de détecter une progression au moins 6 mois avant la première évidence clinique, radiographique ou scintigraphique.
D) Echographie endorectale de la prostate
L'échographie transrectale avec biopsie prend d'autant plus d'intérêt qu'elle est faite en fonction des résultats du toucher rectal et du dosage de l'antigène spécifique prostatique. Le cancer prostatique est typiquement hypoéchogène mais seulement 30 % des images hypoéchogènes sont des cancers.
Pour les lésions hypoéchogènes inférieures à 1 cm, la valeur prédictive positive de l'échographie transrectale seule est de 22 %, celle de l'échographie transrectale associée à la positivité du toucher rectal et de l'antigène spécifique prostatique est de 57 %, celle de l'échographie transrectale associée à un toucher rectal et un antigène spécifique prostatique tous deux négatifs est de 0 %. Ainsi, pour les lésions inférieures ou égales à 1 cm, aucun cancer n'a été détecté dans les zones hypoéchogènes quand l'antigène spécifique prostatique et le toucher rectal étaient tous les deux normaux.
L’échographie endorectale de la prostate s’avère décevante pour le bilan d’extension et même le diagnostic du cancer de prostate : elle est en fait surtout utile pour guider les biopsies.
E) Biopsie prostatique
La méthode de biopsie la plus fiable repose sur l'aiguille automatique Biopty* qui est constituée par une aiguille de calibre 18 G et de longueur 16 cm, avec un système d'avancement automatique à déclenchement manuel, permettant une biopsie transrectale sous contrôle échographique, indolore, et pouvant être pratiquée en consultation externe. Une
antibiothérapie prophylactique est nécessaire, le patient prenant un antibiotique per os le matin de la biopsie et un mini-lavement 2 heures avant la biopsie pour vider le rectum.
Actuellement la meilleure pratique est de faire 12 biopsies systématiques cartographiées dans la prostate et des biopsies ciblées sur un éventuel nodule hypoéchogène.
Quand le PSA est entre 3 et 7 ng/ml, le taux de positivité des biopsies est de 30 % et le taux de guérison est de 80 %, quand le PSA est entre 7 et 30 ng/ml, le taux de positivité des biopsies est de 65 %, mais le taux de guérison est de 50 % : c’est dire l’intérêt de faire un diagnostic précoce, quand le PSA est inférieur à 7 ng/ml si l’espérance de vie est supérieure à 10 ans.
5. BILAN D’EXTENSION
Le choix du traitement du cancer de la prostate dépend beaucoup de son stade, c'est-à-dire de son degré d'extension. L'essentiel est en effet de distinguer les cas encore limités auxquels on peut espérer opposer un traitement à visée curative, de ceux déjà étendus ou métastatiques où seule une thérapeutique palliative est à envisager. Dès lors, un classement précis du cancer devient capital.
La Classification fait intervenir les 3 paramètres classiques : T ( pour tumeur ), N ( pour ganglion ), M ( pour métastases ).
T1a : cancer découvert sur des copeaux de résection prostatique ( < 5 % des copeaux sont atteints ).
T1b : cancer découvert sur des copeaux de résection prostatique ( > 5 % des copeaux sont atteints ).
T1c : cancer découvert sur des biopsies faites pour élévation isolée du PSA.
T2a : cancer atteignant la capsule sans la dépasser et touchant un seul lobe.
T2b : cancer atteignant la capsule sans la dépasser et touchant les 2 lobes.
T3a : cancer dépassant la capsule.
T3b : cancer atteignant les vésicules séminales.
T4 : tumeur fixée à la paroi pelvienne.
N représente l’atteinte ganglionnaire ( N+ ou N- ).
M représente les métastases ( M+ ou M- ).
A) Appréciation de l'extension locale du cancer de la prostate.
Le toucher rectal donne une appréciation subjective mais importante.
L'imagerie par résonance magnétique par antenne endorectale n’a de valeur que si elle est positive et est en pratique assez décevante. Elle n’a de valeur que si elle montre une
Extension extra-prostatique, mais si elle ne montre rien cela n’élimine pas un dépassement capsulaire ou un envahissement des vésicules séminales.
B) Extension ganglionnaire est recherchée par scanner ou IRM
Son appréciation est capitale. Cette atteinte affecte essentiellement les ganglions obturateurs iliaques externes, hypogastriques et présacrés et est recherchée par la pratique d’un scanner abdomino-pelvien.
Les ganglions anormaux se caractérisent essentiellement par une augmentation de volume (plus de 1,5 cm) et, de ce fait, les petites métastases ne sont pas visibles.
Si le scanner est négatif, cela n'élimine pas l'atteinte ganglionnaire qui ne serait révélée que par le curage ganglionnaire. Mais le curage ganglionnaire n'est pas dénué de morbidité (lymphocèle, accidents thrombo-emboliques). Aussi semble-t-il logique de n'y avoir recours que lorsqu'il va influer sur le choix du traitement ; cela est évident si une prostatectomie totale est indiquée et elle constitue alors le premier temps de l'intervention.
En revanche, lorsqu'une radiothérapie est envisagée, la place du curage ganglionnaire est plus discutable car l'irradiation peut porter à la fois sur la prostate et sur les aires ganglionnaires. Il semble bien que, dans ces cas, le curage ganglionnaire fournisse surtout un élément de pronostic car, si elle est négative, on peut espérer obtenir une action curative avec la radiothérapie.
Le curage ganglionnaire peut être réalisé par chirurgie laparoscopique ce qui en diminue la morbidité.
C) Extension métastatique à distance
Elle est dominée par l'atteinte osseuse. Celle-ci représente la diffusion métastatique la plus fréquente puisqu'elle apparaît au cours de l'évolution dans environ 85 % des cancers de la prostate. Les radiographies du squelette sont éloquentes lorsqu'elles montrent des images de condensation diffuse, ou encore de vertèbres d'ivoire.
L'examen essentiel dans la recherche de l'atteinte osseuse est représenté par la scintigraphie osseuse au technétium99 m, qui visualise les zones anormales caractérisées par une hyperfixation de l'isotope.
D) Les marqueurs biologiques dans le bilan d'extension :
L'antigène prostatique spécifique est quasi pathognomonique de métastases quand son taux est supérieur à 100 ng/ml.
L'augmentation des phosphatases alcalines s'observe surtout en cas de métastases osseuses.
Phosphatases acides (P.A.P.) :l'augmentation des phosphatases acides définit le groupe D0 et l'augmentation franche et permanente de la phosphatasémie acide est hautement suggestive d'un cancer de la prostate qui a dépassé les limites de la glande.
6. TRAITEMENT DU CANCER DE PROSTATE
Le traitement du cancer prostatique, à quelque stade qu'il soit, fait l'objet de controverses. Au milieu de ce débat, l'élément le plus sûr reste que la découverte de métastases ganglionnaires chez un patient ayant un cancer cliniquement localisé est un signe de mauvais pronostic qui fait récuser, en général, un traitement à visée curative.
A) TRAITEMENT CURATIF
A.1) La prostatectomie totale
C'est un traitement curatif et peut être réalisé par chirurgie laparoscopique.
Elle consiste à enlever "en bloc" la prostate, les vésicules séminales et les ampoules déférentielles.
Elle comporte un premier temps qui consiste en un curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral avec examen extemporané si le PSA est supérieur à 10 ng/ml, si le Gleason est > à 6 ou s’il y a plus de 2 biopsies positives sur 12. Si celui-ci montre des métastases ganglionnaires on ne peut espérer traiter par un geste local, et on arrête là l'intervention.
Sinon la prostatectomie est faite avec une anastomose vésico-urétrale directe.
Le taux d'impuissance est le plus souvent autour de 50 % à 1 an après l'intervention. Chez les sujets jeunes avec une lésion très localisée, ce taux peut être réduit à 30-40 %.
Le taux d'incontinence postopératoire est inférieur à 5-10 %. Si les fuites sont fréquentes dans les jours ou les quelques semaines qui suivent l'ablation de la sonde urétrale, (8 jours après l'intervention), la quasi-totalité de ces fuites disparaissent. La mortalité de la prostatectomie totale est inférieure à 1 %. La survie à long terme sans récidive tumorale est évidemment l'objectif poursuivi par une opération radicale. Le pourcentage de survie à 15 ans au stade T2, après prostatectomie totale, semble dans l'ensemble comparable à celui de la survie de la population de même âge n'ayant pas de cancer de la prostate.
Environ 10 % des patients vont développer une récidive locale, premier signe d'échec thérapeutique dans les 5 ans suivant une prostatectomie radicale pour un cancer de la prostate localisé. Si le suivi est plus long, ce taux ne monte qu'à 15 %.
A.2 ) La radiothérapie :
- La radiothérapie transcutanée
La prostate est un organe profond, entouré de structures fragiles : en arrière, le rectum, en avant la vessie, au-dessus le grêle. Cela souligne l'importance de disposer de moyens techniques ménageant si possible les organes voisins.
Le volume à irradier peut être soit limité à la glande prostatique, soit étendu aux ganglions régionaux
La nécessité de délivrer des doses importantes pour stériliser la tumeur impose des techniques d'irradiation extrêmement minutieuses.
L'irradiation est effectuée avec un accélérateur linéaire en deux séries espacées de 3 semaines. La dose totale ainsi délivrée au niveau de la loge prostatique sera comprises entre 65 et 70 Gy sans jamais délivrer une dose supérieure à 60 Gy au niveau du rectum.
Les troubles intestinaux au cours ou dans les suites d'une irradiation sont retrouvés dans 30 à 50 % des cas.
Les réactions cutanées sont rarement importantes. Les sténoses urétrales peuvent se voir. Les complications du rectum vont d'une banale fragilité capillaire avec télangiectasies et selles sanglantes aux rectites ulcéreuses et nécrotiques rarement signalées. Dans les complications urinaires, le malade présente les symptômes d'une cystite. Le taux d'impuissance après radiothérapie transcutanée varie de 10 à 50 %.
La radiothérapie peut être postopératoire ( elle dite « adjuvante ») :
Elle est indiquée pour des malades dont la pièce opératoire révèle une extension extra-capsulaire ou si la chirurgie n’a pas enlevé tout le cancer ( marges positives ). Elle n’est pas forcément pratiquée d’emblée si le PSA est effondré en post-opératoire, mais il faut la faire avant que le PSA dépasse 1 ng/ml si le PSA remonte.
- La curiethérapie :
Elle consiste en l'implantation temporaire de fils d'iridium 192 ou de grains d'or 198.
Elle est peu indiquée si le PSA est supérieur à 10 ng/ml, le score de Gleason > à 6, le volume prostatique supérieur à 50 g, l’âge inférieur à 60 ans et en cas d’antécédent de chirurgie prostatique.
Le taux d’impuissance s’avère plus élevé qu’on l’espérait ( environ 50 % à 5 ans ).
A.3 ) Le traitement par ultrasons focalisés ( Ablatherm ) :
C’est un traitement curatif à l’étude qui doit être proposé pour l’instant seulement pour les patents âgés qui ne supporteraient pas un autre traitement. Il peut-être également utilisé en cas de récidive locale après radiothérapie.
B. TRAITEMENT PALLIATIF
B.1 ) Le traitement hormonal.
Le traitement hormonal du cancer de la prostate est basé sur la notion d'androgéno-dépendance de la prostate. Il existe un contrôle hormonal de la prostate qui dépend essentiellement des androgènes et, avant tout, de la testostérone.
La testostérone qui représente 95 % environ des androgènes circulants est synthétisée au niveau des testicules sous l'influence de la LH hypophysaire. La sécrétion de cette LH est elle-même induite par la LH-RH qui est libérée de façon pulsatile par l'hypothalamus. Une petite quantité d'hormones mâles est d'origine surrénalienne.
Si l'hormono-dépendance de la prostate est indiscutable, il apparaît qu'elle n'est ni absolue, ni constante, ni définitive.
L'objectif essentiel du traitement hormonal est de s'opposer à l'action androgénique stimulante de la prostate et ceci :
- soit en supprimant la source principale de testostérone par la castration,
- soit en s'opposant à sa synthèse testiculaire par l'administration d'oestrogènes ou d'agonistes de la LH-RH,
- soit en modifiant le métabolisme des androgènes par le recours à un antiandrogène.
B.2 ) La chimiothérapie.
Le développement d'une résistance à l'hormonothérapie au cours du traitement du cancer de prostate pose un problème majeur puisqu'il représente un mode de résistance au traitement qui concerne toutes les formes d'hormonothérapie.
Après apparition de la résistance au traitement hormonal, environ 50 % des patients décèdent dans l'année et la majorité des autres va avoir une survie inférieure à deux ans. Comme le développement de l'hormono-résistance concerne la majorité des patients, après une période de traitement qui est néanmoins extrêmement variable, d'importants efforts ont été faits pour tenter de développer une chimiothérapie cytotoxique systémique efficace sur les cellules
tumorales hormono-résistantes. Ainsi, depuis 20 ans, un grand nombre de protocoles ont été testés, avec des agents cytotoxiques utilisés seuls ou en association.
La chimiothérapie a longtemps été inefficace dans le traitement du cancer de prostate métastasé, mais elle a récemment fait des progrès importants à tel que le cancer de prostate, qui était classé parmi les cancers chimiorésistants, s’il n’est pas encore classé parmi les cancers chimiosensibles, est classé parmi les cancer chimio-intermédiaires. Des protocoles d’étude sont en cours associant l’hormonothérapie aux nouveaux produits de chimiothérapie ( Taxotère ).
7. FACTEURS PRONOSTICS
A. Critères d'agressivité tumorale
Le volume de la tumeur aurait une signification pronostique déterminante : à l'appréciation du stade on associe la valeur de l'index de Gleason. L'extension ganglionnaire est considérée comme un facteur pronostique très défavorable : dès qu'un seul ganglion est envahi, (N1), le pourcentage de survie à 5 ans sans récidive passe de 70 à 35 % par rapport au groupe N0. Dès qu'un ganglion est envahi, la maladie doit être considérée comme disséminée.
B. Faut-il traiter ?
C'est une caractéristique du cancer de la prostate que d'avoir le droit de poser cette question. Comme le cancer de prostate est un cancer dont l'évolution est souvent très lente quand il survient chez des patients âgés très exposés à d'autres pathologies qui peuvent entraîner le décès, il faut absolument que le traitement choisi pour un patient donné soit adapté au risque vital causé par le cancer chez ce patient particulier.
Mais un patient dont l’espérance de vie est supérieure à 10 ans doit bénéficier d’un traitement, curatif si la maladie est localisée à la prostate ou palliatif si la maladie est extra-prostatique.
C. Diagnostic précoce ou dépistage
Actuellement on s’oriente vers un consensus qui conseille un dépistage individuel chez les hommes âgés de 50 à 75 ans ( à partir de 45 ans si ethnie afro-antillaise ou si antécédent familial ) et celui-ci consiste en la pratique annuelle d’un dosage de PSA total et d’un toucher rectal. En cas d’anomalie d’un de ces 2 éléments des biopsies prostatiques échoguidées sont conseillées.
8. CHOIX DU TRAITEMENT DU CANCER DE PROSTATE LOCALISE
Notre attitude est de privilégier le traitement chirurgical car cela permet d’avoir une meilleure stadification de la maladie localement ( capsule atteinte voire dépassée ou envahissement des vésicules séminales ) et de cumuler les traitements curatifs en cas de nécessité ( on peut faire de la radiothérapie en post-opératoire, mais on ne peut pas faire de prostatectomie en toute sécurité après radiothérapie ou curiethérapie ).
La prostatectomie totale est réalisée dans notre centre soit par voie laparoscopique, soit par voie rétro-pubienne classique.
