1. Anatomie pathologique :
L'examen anatomopathologique d'une tumeur du testicule est tout à fait fondamental. C'est lui qui permettra de choisir le type de traitement et qui pourra faire envisager le pronostic.
Les tumeurs germinales du testicule sont à diviser en deux grands types qui sont :
- les séminomes,
- les tumeurs non séminomateuses ( dysembryomes, choriocarcinomes ).
a) Les séminomes
Ces tumeurs représentent 30 à 40 % des tumeurs testiculaires et surviennent volontiers après 30 ans.
Ils ont un pronostic excellent.
b) Les tumeurs non séminomateuses
b.1 Les dysembryomes
- Le carcinome embryonnaire : (20 % des cancers du testicule) Il est indifférencié, hautement malin, survenant vers la troisième décade de la vie.
- Les tératocarcinomes Ils représentent 20 à 30 % des tumeurs du testicule.
- Le tératome Il représente 5 à 10 % des tumeurs testiculaires survenant dans les 30 premières années de la vie. Il faut différencier les tératomes matures des enfants qui sont bénins des tératomes matures des adultes qui sont malins et peuvent s'accompagner de métastases.
b.2 Le choriocarcinome (ou chorio-épithéliome)
0,3 à 1 % des tumeurs testiculaires. Ils surviennent essentiellement entre 20 et 30 ans.
2. Classification des tumeurs du testicule :
Stade I : tumeur limitée au testicule avec normalisation des marqueurs dans des délais normaux s'ils sont positifs avant orchidectomie.
Stade I M : persistance d'un taux de marqueurs élevé après orchidectomie.
Stade II : métastases ganglionnaires rétropéritonéales sous-diaphragmatiques
- IIA : microscopiques ou inférieures à 2 cm.
- IIB : de 2 à 5 cm.
- IIC : supérieur à 5 cm.
Stade III : métastases ganglionnaires sus-diaphragmatiques
Stade IV : métastases viscérales.
3. Tableau clinique :
a) circonstances de découverte
Le plus souvent, la consultation est motivée par la découverte d’une modification d'une des bourses : augmentation insidieuse d'une bourse, perception d'un nodule intrascrotal,
b) L'examen
La palpation, temps capital, impose une technique rigoureuse : la main gauche immobilisant le testicule, la main droite cherchant à identifier chaque élément intrascrotal.
Ainsi, cette tumeur intrascrotale, opaque à la transillumination, est bien intratesticulaire car on peut reconnaître l'épididyme la coiffant et on peut pincer la vaginale.
Il s'agit tantôt d'une tumeur de petite taille, régulière, dont l'indolence contraste avec la sensibilité normale du testicule, tantôt d'une tumeur plus importante, de consistance dure, irrégulière, semblant intéresser une grande partie du testicule.
Cette tumeur testiculaire est isolée et le testicule opposé est normal ;
- il n'existe pas d'hydrocèle, pas de signe inflammatoire, au niveau du cordon, tous les éléments sont normaux.
- il n'existe pas de signe urinaire, pas d'écoulement méatique, au toucher rectal, la prostate et les vésicules séminales sont parfaitement normales.
Ainsi, cette tumeur intrascrotale est un gros testicule. Ce gros testicule est strictement isolé. C'est, a priori, un cancer jusqu'à la preuve histologique du contraire.
Dans quelques cas, une hydrocèle vaginale est associée et empêche la palpation de la glande. Il est alors prudent, surtout si l'on n'a pas l'intention de traiter chirurgicalement l'hydrocèle, d'effectuer une échographie scrotale qui, elle, montre l'aspect du testicule.
Le diagnostic étant pratiquement certain, il est nécessaire de poursuivre les différents examens cliniques, biologiques et radiologiques pour apprécier l'extension possible du cancer.
L'échographie est actuellement un examen indispensable même si la clinique est évidente, elle ne fait que confirmer le diagnostic clinique en montrant la tumeur localisée au niveau du testicule. Elle peut avoir un intérêt en cas de découverte d'une lésion rétropéritonéale apparemment primitive et l'on sait, dans ce cas là, que l'examen testiculaire est indispensable. En cas de très petite tumeur intratesticulaire non palpable, l'échographie permet le diagnostic de cancer primitif.
4. Bilan d’extension :
Il fait rechercher des métastases ganglionnaires abdomino-pelviennes et thoraciques, hépatiques et pulmonaires.
On doit donc pratiquer un scanner abdomino-pelvien et thoracique.
5. Dosage des marqueurs tumoraux
3 marqueurs sont importants à doser avant la castration. Il s'agit de la ß-H.C.G. témoignant de la présence d'un contingent de cellules chorio-épithéliales (cette sécrétion s'accompagnant,parfois, de gynécomastie), de l'alpha-foeto-protéine témoignant de la présence d'un contingent de cellules dérivées du sac vitellin. Mais, la négativité de ces marqueurs n'exclut pas la présence de tels contingents cellulaires. Seul l'examen histologique, voire l'évolution, tranchera. Enfin, l'antigène carcino-embryonnaire (A.C.E.), non spécifique, est un bon élément de surveillance après traitement lorsqu'il était élevé avant la castration. Le dosage des marqueurs biologiques dans les cancers du testicule, s'il n'est pas fiable à 100 %, permet, d'une part, d'orienter le diagnostic histologique de la tumeur, et donc d'orienter le traitement, et, d'autre part, de suivre l'évolution traitée de ces cancers avec marqueurs positifs.
6. Formes cliniques :
a) Les formes aiguës
Elles ne sont pas exceptionnelles et risquent d'être trompeuses pouvant laisser supposer une orchi-épididymite.
L'échographie scrotale prend ici toute sa valeur. Au moindre doute, l'intervention exploratrice est indispensable, par voie inguinale.
b) Cancer et cryptorchidie
La cryptorchidie favorise le cancer dans des proportions très importantes, le cancer survenant tout aussi bien sur le testicule abaissé chirurgicalement que sur le testicule resté en position ectopique.
La fixation testiculaire, même effectuée très tôt dans la vie du jeune patient, ne semble pas entraîner de diminution de la fréquence du cancer.
Lorsque le testicule est resté en position ectopique, le diagnostic de cancer peut être délicat car les signes cliniques sont atypiques : douleurs inguinales, métastases révélatrices.
