Tableau clinique :
Le moment du diagnostic est important et tout doit être fait pour examiner soigneusement les enfants dans la première année, mais surtout à 2 ou 3 ans.
Il faut savoir différencier les testicules oscillants (parfois présents dans le scrotum) et les testicules non descendus (jamais présents dans le scrotum).
Les testicules non descendus peuvent être palpables au niveau inguinal et éventuellement abaissables dans le scrotum ou peuvent ne pas être palpés.
L’anomalie peut être unilatérale ou bilatérale ; elle peut être associée à la persistance du canal péritonéo-vaginal ( qui permet la descente du testicule de l’abdomen vers le scrotum et qui doit être fermé après la première année ) : celle-ci est l’équivalent d’une hernie inguinale et peut se traduire par une tuméfaction scrotale ou inguinale réductible et molle, apparaissant volontiers en position debout.
2. Les examens complémentaires :
a) Les dosages de la LH, FSH, testostéronémie et un caryotype peuvent être faits si on a un doute sur une ambiguïté sexuelle ( notamment en cas d’anomalie bilatérale éventuellement associée à un hypospadias ).
b) Une urographie intraveineuse peut être utile si une malformation associée est suspectée
( hypospadias ou micro-pénis ).
c) En cas de testicules non palpables :
- Une échographie scrotale peut être faite : elle n’a de valeur que si elle retrouve le testicule, en général inguinal profond, ou caché sous un pannicule adipeux. Un scanner abdomino-pelvien ou une IRM centrés sur la région située entre le pédicule rénal en haut et l’orifice inguinal profond en bas recherche une structure ovalaire de 1 centimètre de diamètre. Leur rendement est maximum au niveau inguinal haut et pelvien ( sensibilité de 80 % ). La laparoscopie peut être réalisée dès l‘âge de 2 ans. Elle permet de voir le déférent, les vaisseaux spermatiques et de les suivre jusqu’au testicule. La constatation de l’absence de pédicule spermatique ou d’un pédicule grêle s’arrêtant à distance de l’orifice inguinal profond, permet d’éviter une exploration chirurgicale blanche. En revanche une exploration inguinale limitée doit être faite si à la laparoscopie il existe des vaisseau spermatiques de taille normale suivis ou non d’un déférent et sortant de l’orifice inguinal profond ( le testicule peut alors être canalaire haut et l’exploration le retrouve dans 90 % des cas ).
3. Le traitement médical :
Les gonadotrophines chorioniques sont décevantes avant l’âge de 3 ans, date théoriquement idéale pour traiter avant l’installation de lésions histologiques : elles ne donnent que 20 % de succès
(cependant en cas d’échec elles faciliteraient le traitement chirurgical).
En pratique le traitement hormonal n’est pas indiqué si le diagnostic est fait avant l’âge de 5 ans et peut être tenté si le diagnostic est fait après l’âge de 5 ans et s’il n’existe de hernie associée.
Les testicules oscillants ne doivent pas être traités car ils se stabilisent spontanément au fond de la bourse dans 90 % des cas : le problème d’une fixation chirurgicale ultérieure sera envisagé si des douleurs de subtorsion survenaient ensuite.
4. Le traitement chirurgical :
Dans la majorité des cas, le testicule est palpable au niveau inguinal et actuellement le procédé d’abaissement et de fixation testiculaire dans le scrotum donne 90 % de succès avec une hospitalisation courte de 24 à 48 heures (voire en ambulatoire).
Plus rarement le testicule est impalpable : l’examen clinique doit être systématiquement refait sous anesthésie générale et permet dans plus de 40 % des cas, de palper le testicule en position inguinale haute et d’adapter la procédure (abaissement en 1 ou 2 temps).
Si le testicule reste impalpable, il est préférable de faire une exploration laparoscopique.
Celle-ci permet de voir plusieurs situations :
- Testicule absent certain : pas d’exploration inguinale chirurgicale.
- Testicule présent mais reliquat : exérèse sous laparoscopie.
- Testicule viable situé près de l’orifice inguinal profond : abord inguinal et abaissement.
- Testicule viable mais situé à distance de l’orifice inguinal profond : Fowler Stephens après clip sur les vaisseaux et chirurgie secondaire 6 mois après.
En cas de testicules non descendus bilatéraux tout est fonction de la palpation ou non des testicules :
S’ils sont palpables on fera un abaissement en 2 interventions séparées.
Si un côté est palpable et l’autre non : d’abord abaissement classique du côté palpable puis laparoscopie exploratrice de l’autre côté quelques temps après.
S’ils ne sont pas palpables de façon bilatérale, il faut toujours penser à la possibilité d’une ambiguïté sexuelle.
5. Conséquences de la cryptorchidie : devenir du testicule abaissé.
a) Fertilité :
Le taux de paternité chez les cryptorchides varie de 30 à 55 % en cas de cryptorchidie bilatérale
(avec 42 % d’azoospermie et 31 % d’oligospermie) et de 74 à 80 % pour les cryprorchidies unilatérales (avec 14 % d’azoospermie et 31 % d’oligospermie).
On invoque le rôle de lésions histologiques préexistantes au traitement et d’autant plus importantes que le diagnostic est tardif et le rôle de l’hyperthermie inguinale (2 degrés de plus que dans le scrotum). Les deux mécanismes entraînent une diminution du nombre de spermatogonies dans 74 % des cas et constatée dans 47 % des cas dans le testicule controlatéral dit normal.
b) Cancérisation :
Le risque de cancer du testicule est nettement plus important chez les cryptorchides que dans la population générale (5 fois plus important). D’autre part les cancers bilatéraux des testicules sont de 0.7 % dans la population générale et de 24 % dans la population des cryptorchides.
Le cancer sur testicule non descendu n’a pas de caractère différent des autres tumeurs du testicule
(séminome pur dans 60 %, autres types dans 40 % des cas).
Ils surviennent dans la même tranche d’âge moyen de 28 ans et sont sensibles aux mêmes traitements.