1.
DEFINITION ET CONDITIONS DE REALISATION DE L’EXAMEN :
2. LES PARAMETRES ETUDIES :
3. LES INDICATIONS :
1. DEFINITION ET
CONDITIONS DE REALISATION DE L’EXAMEN :
Le but de cet examen est d'analyser le système
vésico-sphinctérien, c'est à dire la
capacité de la vessie, son comportement et la valeur du
sphincter urétral : tous ces éléments sont
importants pour orienter le traitement.
Cet examen nécessite donc plusieurs sondages de l'urètre
(canal issu de la vessie par lequel sortent les urines) et de la vessie
par des sondes munies de capteurs de pression analysant d'une part la
pression au niveau du sphincter (région de l'urètre
permettant sa fermeture et l'absence de fuite) et de l'ensemble de
l'urètre : ceci porte le nom de profilométrie
urétrale.
D'autre part l'examen comporte un temps d'analyse de la capacité
vésicale (volume maximum de remplissage de la vessie), ainsi que
des pressions dans la vessie, c'est la cystomanométrie.
L'examen ne pourra être pratiqué que si les urines sont
stériles : c'est la raison pour laquelle il faut faire un examen
cytobactériologique des urines (ecbu) quelques jours avant
l'examen urodynamique.
En cas de présence de germes dans les urines il faudra prendre
un traitement antibiotique adapté débuté 48 heures
avant l'examen et continué 8 jours au total.
Le déroulement de l'examen est le suivant :
Il est nécessaire que la partie inférieure du corps soit
nue. La patiente est installée en position gynécologique
(sur le dos, jambes surélevées).
Une toilette à l'aide d'un liquide antiseptique est
pratiquée : elle provoque une sensation de froid mais non
douloureuse.
Dans un second temps le médecin préviendra du sondage,
celui-ci consiste en l'introduction d'une sonde (il s'agit d'un fin
tuyau en matière plastique) dans l’urètre.
Ce geste est désagréable mais en principe n'est pas
douloureux et très bien supporté.
Il est demandé au moment de l'examen une relaxation maximale. Il
faut également éviter toute contraction de l'abdomen et
donc de tousser ou de parler en dehors des moments où il sera
demandé de le faire.
Durant l'examen, il est demandé, notamment lors de la
cystomanométrie, de différencier les différents
besoins d'uriner.
On demandera alors de signaler le premier besoin ressenti qui est en
général fugace.
Lors du remplissage de la vessie un deuxième besoin est ressent
qui est en général celui pour lequel le besoin d'uriner
est nettement présent et amène habituellement à
rechercher des toilettes sans urgence. Enfin, il sera demandé de
noter un troisième besoin qui est ce que l'on appelle le besoin
urgent et pour lequel, si la patiente se trouvait dans un lieu public,
sa seule préoccupation serait de rechercher des toilettes.
Profilométrie :
Une sonde est placée dans l'urètre puis retirée
progressivement avec mesure des pressions tout le long de
l'urètre et donc au niveau du sphincter.
Il peut être demandé de tousser : dans ce cas, il est
nécessaire d'avoir un effort de toux unique et
répété à la demande (éviter les
quintes).
Débitmétrie
:
Il sera également demandé d'uriner dans un appareil
qui en général ressemble à des toilettes mais qui
est équipé pour mesurer la quantité et surtout la
vitesse à laquelle les urines sont évacuées :
à la fin de cette miction un nouveau sondage est souvent
pratiqué pour mesurer la quantité résiduelle
d'urines dans la vessie (résidu post-mictionnel).
A noter que l'ensemble de l'examen urodynamique peut être
pratiqué avec la mise en place durant l'examen d'une sonde de
mesure de la pression rectale. Une sonde est alors introduite dans
l'anus puis placée dans le rectum.
L’examen urodynamique peut être couplée à
l’enregistrement de l’activité électrique du sphincter
anal par la mise en place d’électrodes de contact sur la peau du
périnée.
La tolérance de l'examen urodynamique est en principe
excellente, car il est quasiment indolore.
2. LES PARAMETRES
ETUDIES :
- La débitmétrie (qualité du jet mictionnel,
temps de miction et mesure du résidu post-mictionnel).
- La capacité vésicale jusqu'au besoin impérieux.
- La sensibilité vésicale.
- La compliance vésicale (variation de la pression par rapport
à la variation de volume).
- La stabilité vésicale (existence ou non de contractions
vésicales non inhibées).
- La continence (types des fuites et circonstances de survenue).
- La pression urétrale de clôture.
- La longueur fonctionnelle de l’urètre.
- La stabilité urétrale.
Les résultats normaux sont les suivants :
- Le débit urinaire maximum doit être de plus de 15
ml/seconde, la durée de la miction de 15 à 25
secondes et le résidu post-mictionnel doit être
inférieur ou égal à 10% de la capacité
vésicale.
- La capacité vésicale se situe
généralement autour de 400 ml, volume où l'on voit
apparaître le besoin impérieux.
- Le premier besoin est ressenti vers 200 ml pour devenir plus fort
vers 300 ml et impérieux vers 400 ml.
- L'augmentation de pression vésicale ne doit pas être
supérieure à 20 cm d'eau pour un remplissage de 400 ml.
Dans le cas contraire, on parlera d'hypertonie ou compliance faible ce
qui est fréquent en fin de remplissage.
- Le détrusor ne doit
pas se contracter pendant le remplissage et l'on parle de contractions
non inhibées lorsqu'elles atteignent ou dépassent 25 cm
d'eau.
- Aucune fuite d'urine ne doit être observée même
à l'effort.
- La pression urétrale de clôture doit être de 90 cm
d’eau (plus ou moins 30).
- La longueur fonctionnelle de l’urètre doit être de 20 mm
(plus ou moins 5).
3. LES INDICATIONS :
Elle peut être due à l'existence d'un obstacle
(quelquefois infraclinique et mis en évidence par l'existence
d'un débit très faible associé à une forte
pression vésicale permictionnelle) ou à un défaut
de contractilité vésicale.
Elle résulte soit de l'existence de contractions anormales
(pendant le remplissage, cédant sous anticholinergiques) soit
d'une anomalie sensitive (tracé normal).
3) L'incontinence
d'urine :
Chez la femme, l'examen urodynamique permet au mieux de
différencier les incontinences
urinaires à l'effort des fuites par impériosité.
Chez l'homme, et notamment après une intervention, cet examen
précise l'état du sphincter, la participation d'une
éventuelle instabilité et guide, au mieux, la conduite
thérapeutique.
4) Les
dysfonctionnements neurologiques :
La symptomatologie clinique est parfois peu évocatrice du
type d'atteinte. L'examen urodynamique permet de différencier
les neurovessies spastiques
(présence d'une hypertonie de base et de contractions
vésicales de forte amplitude souvent accompagnées de
fuites d'urines) des neurovessies flasques (tonus de base très
faible, miction par pression abdominale sans contraction mictionnelle
volontaire). Le profil urétral et l'électromyogramme
permettent de reconnaître les dysfonctionnements
vésico-sphinctériens (accentuation de l'activité
EMG en phase mictionnelle et augmentation de la pression
urétrale maximale).