1. DEFINITIONS :
Le prolapsus désigne la descente d’un organe dans la fente vaginale et vulvaire.
Les organes concernés par cette descente sont :
- La vessie : on parle de cystocèle.
- L’utérus : on parle d’hystérocèle.
- Le cul-de-sac de Douglas : on parle d’élytrocèle qui peut contenir des viscères.
- Le rectum : on parle de rectocèle.
Toutes les combinaisons sont possibles, en sachant toutefois que le prolapsus le plus fréquent est la cystocèle.
2. FACTEURS DE RISQUE :
Les principaux facteurs de risque sont :
- Les accouchements notamment s’ils ont été difficiles, et à un moindre degré les grossesses. C’est le premier accouchement qui aurait la plus grande part de responsabilité dans l’apparition ultérieure des prolapsus surtout si le poids du bébé est supérieur à 4 kg et s’il y a eu utilisation de forceps.
- Le vieillissement
- Les antécédents de chirurgie pelvienne, et notamment la cure chirurgicale d’un seul élément du prolapsus favoriseront l’apparition d’un autre prolapsus.
- Les efforts de poussée abdominale (notamment les efforts de défécation)
- L’activité sportive (musculation abdominale non compensée par musculation périnéale)
- La prédisposition individuelle (comme en témoigne l’existence de prolapsus chez les vierges), probablement par défaut de développement de la musculature pelvi-périnéale.
3. SYMPTÔMES :
Tous les prolapsus peuvent entraîner des dyspareunies (c’est-à-dire des douleurs pendant les rapports sexuels) et des douleurs pelviennes (par neuropathie d’étirement, les nerfs innervants les organes prolabés étant eux-mêmes étirés).
Le motif de consultation peut-être la sensation d’une boule vaginale, voire la constatation d’une saillie vulvaire.
Les cystocèles donnent également des troubles urinaires qui peuvent être :
- Une dysurie, c’est-à-dire une difficulté à uriner avec faiblesse du jet. Cette dysurie est due à la bascule de la vessie vers l’arrière et le bas entraînant une fermeture de l’angle cervico-urétral, la vessie n’étant plus dans l’axe de l’urètre. Cette dysurie peut être responsable d’une mauvaise vidange de la vessie et donc d’un résidu post-mictionnel qui favorise les cystites.
- Une pollakiurie, c’est-à-dire des mictions anormalement fréquentes. Cette pollakiurie est due à la mauvaise vidange de la vessie.
- Des cystites à répétitions également favorisées par la mauvaise vidange de la vessie.
Les cystocèles peuvent être associées à une incontinence urinaire, soit par regorgement (vessie en permanence trop pleine par dysurie extrême et qui se vide en débordant comme un vase), soit par descente du col vésical et affaiblissement du plancher postérieur responsables d’une incontinence à l’effort. Mais parfois, au contraire la cystocèle masque une incontinence à l’effort associée, par effet pelote, la vessie descendue comprimant l’urètre : il est essentiel de rechercher cette incontinence lors de l’examen clinique en refoulant la cystocèle après avoir rempli la vessie avant d’envisager un geste chirurgical.
Les rectocèles entraînent des difficultés d’exonération : celles-ci sont aggravées par les efforts de poussée, car ils sont responsables d’une descente encore plus importante du rectum. Parfois des manœuvres de contre appui périnéal sont spontanément trouvées par la patiente, voire des manœuvres d’évacuation digitale. Les rectocèles peuvent être responsables au contraire d’incontinence anale, aux gaz voire aux matières liquides.
4. EXAMEN CLINIQUE ET CLASSIFICATION : L’interrogatoire est une étape essentielle pour analyser les symptômes et l’intensité de la gêne ressentie, ainsi que les souhaits de la patiente. Il ne faudra pas omettre d’apprécier la persistance d’une activité sexuelle.
L’examen clinique est fondamental car il permet de faire le bilan lésionnel précis.
Il commence par une cystoscopie qui permet de vérifier l’intégrité de l’intérieur de la vessie et de remplir cette dernière à 300 cc, la patiente étant installée en position gynécologique
(parfois l’examen sera terminé en position debout).
L’utilisation de valves gynécologiques est essentielle pour refouler progressivement la paroi antérieure du vagin, puis la paroi postérieure, afin de déterminer les organes concernés par le prolapsus. Un toucher vaginal permettra d’examiner le col utérin et la valeur des muscles releveurs de l’anus. Un toucher bi-digital (rectal et vaginal) permet de diagnostiquer une elytrocèle et d’apprécier la valeur de la cloison inter-recto-vaginale.
C’est lors de cet examen que l’on recherchera une éventuelle incontinence urinaire à l’effort masquée par une cystocèle. Si une telle incontinence est retrouvée on pratiquera une manœuvre de Bonney et un TVT-test qui simulent une intervention chirurgicale pour corriger cette incontinence en même temps que le prolapsus.
Cet examen clinique est indolore, y compris la cystoscopie.
Selon l’importance du prolapsus on le classe en 3 stades :
- Stade 1 : prolapsus restant localisé dans le vagin.
- Stade 2 : prolapsus affleurant la vulve.
- Stade 3 : prolapsus s’extériorisant hors du vagin.
5. EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
A. Le colpocystogramme :
Il s’agit d’un examen radiologique avec opacification simultanée de la vessie et du rectum qui permet de préciser les éléments prolabés. Cet examen est surtout utile dans les cas complexes, notamment après chirurgie pelvienne ou vaginale, dans les récidives.
C’est un examen indolore.
B. L’imagerie par résonance magnétique (IRM ).
Cet examen est parfois utile et a à peu près les mêmes indications que le colpocystogramme.
C. L’échographie :
Elle permet de vérifier les reins et de rechercher un éventuel fibrome utérin.
D. Le bilan urodynamique :
Il est utile en cas d’incontinence urinaire associée ou de troubles mictionnels à type d’envies fréquents et impérieuses.
E. L’examen cyto-bactériologique des urines
Il vérifiera la stérilité des urines.
