I - LES FACTEURS GENERAUX
a) L'âge et le sexe
C'est de 30 à 50 ans que l'incidence de la maladie lithiasique est la plus fréquente. Toutes les séries montrent une prédominance masculine.
b) Les facteurs ethniques
Les populations noires d'Afrique et asiatiques font relativement peu de calculs. Mais si ces sujets sont soumis à une alimentation européenne, l'incidence lithiasique augmente, et ceci tend à prouver qu'il s'agit plus d'un facteur exogène (environnement, alimentaire) que d'un facteur génétique.
c) Les facteurs saisonniers
La déshydratation joue un rôle important dans la précipitation des cristaux. Pour les populations des pays tempérés, l'incidence va augmenter lors des saisons chaudes ou à l'occasion de voyages dans les pays chauds.
d) Les facteurs sociaux-professionnels
Certaines catégories de travailleurs sont particulièrement exposés : cuisiniers, marins et fondeurs qui sont soumis à des phénomènes de déshydratation ; mais aussi professions citadines stressantes avec un dérèglement alimentaire et une insuffisance d'apport en boissons.
e) L'alimentation
Toutes les études prouvent que l'incidence de la lithiase est liée au régime alimentaire avec des différences liées au type de lithiase.
II - LES FACTEURS LIES A LA NATURE CHIMIQUE DU CALCUL
a) Les calculs minéraux
- Les plus fréquents sont les oxalates de calcium (80% des calculs) qu'il s'agisse d'oxalate de calcium nonohydraté ou d'oxalate de calcium dihydraté, ils sont généralement de petite taille, irréguliers, spiculés ou mûriformes, il est rare qu'ils soient coralliformes. Ils sont radio-opaques (c’est-à-dire visibles à l’abdomen sans préparation).
- Les phosphates de calcium sont jaunes ou bruns durs, de taille variable, ils peuvent être coralliformes, en radiographie ils ont disposés en couches concentriques, lamellaires.
- Les phosphates ammoniaco-magnésiens sont jaunes, friables, souvent coralliformes. Tous les autres constituants peuvent accompagner les phosphates ammoniaco-magnésiens, mais les plus fréquents restent les phosphates de calcium. Ces calculs se développent en milieu alcalin infecté par des germes uréasiques (proteus, klebsiella) et sont radio-opaques (opacité inférieure à celle des oxalates). Ils touchent la femme dans 80% des cas.
b) Les calculs organiques
Les calculs d'acide urique sont arrondis, lisses, vert foncé ou rouge brun, très durs et souvent multiples, de taille variable. Ils sont radio-transparents, quand ils sont purs ; lorsqu'ils sont mélangés avec de faibles quantités d'oxalate de calcium (ce qui est fréquent) ils deviennent très faiblement radio-opaques.
Les calculs de cystine, très rares, sont presque toujours purs ; ils sont lisses, jaune clair d'apparence cireuse. Ils sont multiples ou coralliformes bilatéraux et faiblement radio-opaques, d'aspect homogène.
c) La lithiase médicamenteuse
Nous citerons les lithiases en rapport avec la précipitation de produits ingérés qui cristallisent eux-mêmes. En effet, toute substance médicamenteuse peu soluble en milieu aqueux, est susceptible de cristalliser (sulfamides, glafenine, triamterène, allopurinol...).
III - LA GENESE DES CALCULS
La lumière n'a pas été totalement faite sur le mode de formation des calculs. Cependant, on peut penser que beaucoup de calculs se forment par cristallisation sur une microparticule protéinique et polysaccharidique. L'état libre ou fixe de ces particules va permettre d'opposer schématiquement deux sites de formation des calculs.
Le calcul du haut appareil urinaire à flux relativement élevé qui se forme sur des particules fixées au niveau rénal et qui augmentera progressivement de volume dans le bassinet.
Le calcul du bas appareil vésical qui se forme sur des particules libres et dont la stase vésicale est un des facteurs principaux.
a) Les microparticules
Cette particule protéinique et polysccharidique serait sécrétée par les cellules tubulaires rénales ; elle serait, sinon absente du moins en très faible quantité, chez les malades ne présentant pas de calcul ; elle serait par contre sécrétée régulièrement par les malades atteints de calculs ou ayant des antécédents de calculs.
Cette particule n'est vraisemblablement pas présente dans tous les calculs, il semble que les calculs d'acide urique et de cystine n'en contiennent pas.
b) La cristallisation
Pour qu'un calcul puisse apparaître, il faut que certains facteurs particuliers puissent être réunis.
Ces facteurs peuvent être divisés en trois groupes :
- l'augmentation de la concentration urinaire des substances cristallisables,
- la diminution des inhibiteurs de la cristallisation,
- l'existence de facteurs anatomiques favorisant la formation des calculs.
b.1) Les causes de l'augmentation de la concentration urinaire des substances cristallisables sont:
La baisse de la diurèse provoque une augmentation des concentrations des produits éliminés par l'urine qui peuvent dépasser le seuil de leur solubilité. Cette baisse de la diurèse peut être secondaire à une diminution de la boisson ou à un excès de l'élimination extra-rénale (transpiration).
Un apport exogène excessif de calcium (abus de laitages), d’oxalates (le jus de fruit en boîte, le thé, le chocolat et le café), de purine (régimes très riches en viande).
Une production endogène excessive de calcium (soit par l'abus de vitamine D, soit lors de certaines maladies dont l'hyperparathyroïdie, l’hypercalcémie paranéoplasique, la maladie de PAGET, la corticothérapie, la sarcoïdose, etc.), d’oxalate (il s'agit essentiellement de l'oxalose, maladie génétique récessive), d’acide urique (il s'agit soit d'une goutte avec hyperuricémie, soit lors de l'administration de produit cytolytique lors de maladies malignes).
Il peut s'agir d'une élimination excessive par le rein de calcium (l'hypercalciurie dite idiopathique est en rapport avec une fuite rénale de calcium, l'intoxication par les diurétiques peuvent entraîner une hypercalciurie associée à une hyperphosphaturie), d’acide urique (il s'agit essentiellement de l'utilisation abusive des urico-éliminateurs - qui augmentent l’élimination de l’acide urique dans les urines et sont donc responsables d’hyperuricosurie -, mais ces drogues sont données en cas de goutte donc associés à une hyperuricémie), de cystine et de xanthine (il s'agit de maladies héréditaires récessives rares résultant de l'incapacité par rein de réabsorber certains acides aminés).
b.2) La diminution des inhibiteurs de la cristallisation
Il semble exister dans les urines normales certaines substances inhibitrices de la cristallisation, les plus connues sont les pyrophosphates, les citrates et les mucopolysaccharides acides.
Dans certains cas, ces substances peuvent diminuer sans que la cause de ces déficits soit connue. Le psychisme a été invoquée par certains dans la genèse de cette diminution.
Les calculs uriques et cystiniques surviennent quand le PH est acide (PH 5) ; les calculs phosphocalciques lorsque le PH est alcalin (PH 7) : quant aux calculs oxaliques, ils peuvent se former à PH variable.
b.3) L’existence de facteurs anatomiques favorisant la cristallisation
Il s'agit essentiellement de la stase et de l'infection urinaire.
La stase urinaire est une des grandes causes favorisant la formation d'un calcul.
Les anomalies urologiques en cause doivent être recherchées par un bilan radiologique (Urographie intraveineuse ou Uroscanner).
Les anomalies le plus souvent retrouvées sont : Un diverticule caliciel, Une hydronéphrose par anomalie ou obstacle au niveau de la jonction pyélo-urétérale, l'hydronéphrose est particulièrement fréquente lors des anomalies congénitales des reins (reins en fer à cheval, ectopies rénales...), Un obstacle à la vidange vésicale (adénome de la prostate ou cancer de prostate, sclérose du col ou vessie neurologique).
Lors des infections urinaires certains germes ont la propriété de sécréter ou de faire sécréter des substances protéiques qui vont servir de moule aux calculs. Il s'agit essentiellement du proteus et des klebsielles mais d'autres germes ont vraisemblablement cette propriété lithogène.
