1. EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE :
L’incontinence urinaire est définie par la perte involontaire d’urine par l’urètre due à l’incompétence du système sphinctérien vis-à-vis des pressions engendrées ou transmises par la vessie.
La fréquence de l’incontinence urinaire chez la femme est difficile à déterminer, mais les nombreuses études indiquent que 30 à 60 % environ des femmes ont occasionnellement des pertes d’urines.
La fréquence des incontinences gênantes nécessitant le port de garnitures se situe autour de 10 %. : elle augmente avec l’âge et les maternités.
Les facteurs de risque sont connus :
- Les femmes de race noire et les asiatiques, dont le périnée est réputé solide, font moins d’incontinence. Il existe des différences indiscutables de qualité périnéo-sphinctérienne, chez la jeune fille avant tout accouchement.
- L’activité sportive intensive expose à l’incontinence urinaire à l’effort : la musculation
abdominale étant rarement compensée par une musculation périnéale.
- L’obésité qui altère la qualité tissulaire est un facteur de risque et de morbidité opératoire. Mais la perte de poids trop rapide peut faire apparaître une incontinence.
- Le vieillissement favorise l’apparition d’une incontinence par modification de l’imprégnation hormonale locale et des modifications tissulaires de l’appareil vésico-sphinctérien. De plus se surajoutent les modifications du contrôle cérébral, un handicap moteur qui rend les toilettes difficilement accessibles et les médications multiples
(diurétiques…).
- Les maternités augmentent le risque d’incontinence urinaire. La première grossesse et le premier accouchement sont déterminants (notamment le poids du bébé de plus de 4 kg et l’utilisation de forceps sont des facteurs péjoratifs).
- La poussée abdominale et la constipation terminale sévère (difficulté d’exonération rectale) sont des facteurs de risque majeur de l’incontinence urinaire (et du prolapsus uro-génital et rectal).
2. PHYSIOPATHOLOGIE :
La fuite urinaire survient lorsque les forces d’expulsion, résultant de la poussée abdominale ou de la contraction du muscle vésical, appelé détrusor, débordent les forces de retenue exercées par l’urètre.
- Les forces de retenue sont précaires chez la femme dont l’urètre est court et le périnée exposé aux traumatismes obstétricaux. Elles sont représentées par le tonus du sphincter urétral et la longueur de l’urètre. Parfois ces forces de retenue chutent brutalement comme dans l’instabilité urétrale qui est responsable d’incontinence urinaire, parfois elles sont basses de façons permanentes comme dans l’insuffisance sphinctérienne.
- Les forces d’expulsion sont représentées par les forces de contraction du muscle vésical et l’hyperpression abdominale. Quand les forces de contraction vésicale sont trop élevées, il en résulte une brutale et impérieuse envie d’uriner suivie d’une fuite urinaire : c’est l’incontinence urinaire par impériosité ; quand la pression abdominale devient trop importante, à l’occasion d’une toux ou d’un effort physique (port de charges lourdes), une fuite urinaire non précédée d’envie d’uriner peut survenir : c’est l’incontinence à l’effort typique. Les deux mécanismes peuvent être associés : on parle d’incontinence mixte.
3. TABLEAU CLINIQUE :
Les fuites à l’effort surviennent sans besoin urgent préalable dans des circonstances qui augmentent la pression abdominale : toux, rire, marche rapide, port de charges et activité physique. Elles ne se produisent habituellement que le jour, sauf chez certaines femmes qui toussent la nuit.
Les fuites par impériosités sont caractérisées par l’impossibilité de retenir l’urine lors d’un besoin urgent, malgré la contraction volontaire du sphincter urétral. Parfois ces fuites surviennent dans des circonstances particulières telles l’introduction de la clé dans la serrure en rentrant chez soi : elles sont souvent d’origine psychogène, mais peuvent se voir dans des pathologies neurologiques.
Les mictions réflexes, appelées urination, se caractérisent par une véritable miction complète impossible à endiguer et survient dans certaines circonstances émotionnelles (frayeur, fou-rire, orgasme).
Les pertes d’urines permanentes, de jour comme de nuit sortent du cadre de l’incontinence traitée ici, et doivent faire rechercher une rétention vésicale (vessie jamais bien vidée) ou une fistule vésico-vaginale (post-obstétricale ou post-chirurgicale). Mais certaines insuffisances sphinctériennes majeures peuvent cependant donner ce tableau clinique.
Il peut exister des symptômes fonctionnels urinaires associés comme une pollakiurie (mictions anormalement fréquentes), une dysurie (difficulté d’évacuation vésicale), des brûlures mictionnelles devant faire rechercher une infection urinaire par la pratique d’un examen cyto-bactériologique des urines (ecbu). Il peut également exister des symptômes fonctionnels non urinaires, comme une dyspareunie (douleur lors des rapports sexuels), des douleurs pelviennes, une constipation terminale ou une incontinence anale aux gaz voire aux matières liquides.
L’examen clinique comprend une cystoscopie qui permet de vérifier l’intégrité de l’intérieur de la vessie et de remplir la vessie à 300 cc pour la poursuite de l’examen. La patiente est installée en position gynécologique. Il permet de mettre en évidence la fuite à la toux, de faire des manœuvres simulant une intervention chirurgicale pour prédire l’efficacité d’un éventuel traitement chirurgical (manœuvre de Bonney et TVT-test). Il permet également de rechercher un prolapsus associé et de vérifier l’intégrité du col utérin (se reporter au chapitre prolapsus uro-génital et rectal). Cet examen est indolore et pratiqué en consultation externe.
4. EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
- L’échographie : elle permet de vérifier les reins et de rechercher un éventuel fibrome utérin.
- Le bilan urodynamique permet d’apprécier le fonctionnement vésical et de l’appareil sphinctérien urétral. Cet examen est indolore et pratiqué en consultation externe par un médecin spécialisé appelé médecin rééducateur ou urodynamicien.
