Alors que le traitement médical a peu
évolué, l'apparition de nouvelles techniques de
traitement urologique des calculs urinaires (lithotritie
extracorporelle par ondes de choc, urétéroscopie , chirurgie percutanée, chirurgie laparoscopique ), durant ces
dernières années, a révolutionné le monde
urologique. Une meilleure connaissance des caractéristiques de
ces nouveaux moyens devient indispensable. Elle permettra de mieux
comprendre les indications thérapeutiques actuelles de la
lithiase urinaire.
LES MOYENS
THERAPEUTIQUES
I – LE TRAITEMENT
MEDICAL :
Il comporte un traitement bien codifié de la colique
néphrétique et un traitement spécifique en
fonction de la nature chimique du calcul en cause.
a) Traitement de la
colique néphrétique
Il associe la restriction hydrique aux antispasmodiques (Spasfon*,
Visceralgine Forte*, Avafortan*) et aux anti-inflammatoires (Profenid*,
Nifluril*, Voltarène*). Le plus souvent, le traitement per os
suffit. En cas de crise hyperalgique ou récidivante, le
traitement par voie parentérale est nécessaire.
La colique néphrétique fébrile est une urgence
urologique nécessitant une hospitalisation. Une
antibiothérapie à large spectre est indispensable. Le
drainage des urines infectées en stase est le seul moyen
d'éviter les gravissimes septicémies à germes Gram
encore parfois mortelles.
b) L'augmentation du
débit urinaire
Il fait partie du traitement de fond de la lithiase urinaire. C'est
une mesure simple et des plus efficaces à la fois pour
éliminer un calcul en place et pour éviter une
récidive. Il faut un apport hydrique suffisant (2 à 3
litres par jour) et réparti sur le nycthémère pour
maintenir un débit urinaire supérieur à 2 litres
par jour.
Le type de boissons conseillées varie en fonction du calcul
à traiter. Mises à part les boissons alcalinisantes particulières, les eaux de ville ont le plus souvent les
qualités minérales requises.
c) Traitement
médical de la lithiase urique
Alcalinisation des urines
Les calculs d'acide urique ne se forment pas si le pH urinaire est
égal à 6,5. L'objectif est donc de maintenir un pH
à 6,5 pour éviter la formation de calculs et d'arriver
à un pH supérieur à 6,5 pour dissoudre les calculs
en place. Il existe différents agents alcalinisants à
répéter dans le nycthémère :
- le bicarbonate de soude : en poudre ou mieux, sous forme de Vichy
Célestins (3/4 litre par jour),
- le citrate de sodium ou de potassium : Foncitril* 4000 (3 sachets par
jour), Alcafor (3 cuillers à soupe par jour), Piperazine (3
cuillers à café par jour). La conduite du traitement
alcalinisant nécessite quatre impératifs :
- le calcul ne doit pas être obstructif pour
être
baigné d'urines alcalines,
- il faut vérifier l'efficacité de l'alcalinisation en
contrôlant trois fois par jour le pH urinaire par bandelette. Il
doit être supérieur ou égal à 6,5,
- il faut rechercher une infection urinaire qui impose l'arrêt du
traitement et la prescription d'antibiotiques,
- il faut éviter l'apport sodé des sels alcalinisants
chez les sujets hypertendus ou en insuffisance cardiaque.
Le régime
C'est un traitement au long cours. Il doit être hypocalorique,
pauvre en purines et donc hypoprotidique. Les aliments à
éviter sont les charcuteries, les abats, les crustacés.
L'Allopurinol (Anurate*, Zyloric*)
C'est un inhibiteur de la xanthine oxydase, indiqué lorsqu'il
existe une hyperuricémie avec hyperuricosurie.
Les résultats
Les calculs d'acide urique pur, radiotransparents stricts, sont
dissous dans 80% des cas en un mois quel que soit leur volume surtout
lorsqu'ils sont pyélique ou coralliformes.
d) Traitement
médical de la lithiase calcique
Il ne permet pas la dissolution des calculs mais peut éviter
leur récidive.
La lithiase calcique avec hypercalciurie
Les boissons utilisées doivent être pauvres en calcium
(Volvic*, Evian*). Les aliments riches en calcium (lait, fromages,
épinards) sont à éviter. Certains
médicaments diminuent l'absorption digestive du calcium comme le
Phytat de sodium (Phytat DB*) ou diminuent l'élimination
urinaire de calcium comme les diurétiques thiazidiques
(Esidrix*, Hygroton*). Certains médicaments sont à
proscrire car ils élèvent la calciurie : la vitamine D,
la vitamine A, les gels d'alumine. Certains médicaments
évitent les hypercalciuries d'immobilisation comme la
calcitonine (Calcitar*) en augmentant la fixation du calcium sur l'os.
La lithiase calcique avec hyperoxalurie
Le traitement repose sur la diurèse abondante, le régime
excluant les aliments riches en oxalate (rhubarbe, cacao, thé,
oseille, betterave...) et certains médicaments : la vitamine B6
(Pyridoxine*) diminuent la synthèse d'oxalate, le Succinimide
(Succinimide*) augmente la solubilité de l'oxalate urinaire,
l'allopurinol (Anurate*, Zyloric*) diminue l'élimination
urinaire d'oxalate.
e) Traitement
médical de la lithiase cystinique
C'est la complication majeure de la cystinurie, maladie
congénitale autosomique, récessive. Le régime
pauvre en méthionine précurseur de la cystéine,
nécessite la suppression de la plupart des protides. Cette
contrainte la rend peu utilisable. La diurèse soit être
d'au moins trois litres par jour avec alcalinisation supérieure
à 7,5 de façon à maintenir une cystinurie
inférieure à 200 mg/l. La D Pénicillamine
(Trolovol*, Métalcaptase*) est réservée aux
patients dont la tolérance digestive aux alcalins est
médiocre et ceux qui gardent une cystinurie supérieure
à 200 mg/l. La D Pénicillamine est responsable dans 50%
des cas d'une réaction d'hypersensibilité aigu' au 10e
jour d'utilisation (syndrome néphrotique, syndrome de
GOODPASTURE, leucopénie...) rendant son utilisation
délicate. Elle doit toujours être associée à
de la vitamine B6 (Pyridoxine*).
f) Traitement médical de la lithiase infectieuse (calculs
phospho-amoniaco-magnésiens)
Ce sont des calculs qui se forment au cours des infections urinaires,
en pH alcalin et en présence de germes uréasiques
(proteus). Le traitement repose sur l'interdiction des boissons
alcalines et à la stérilisation des urines par une
antibiothérapie adaptée. L'acidification des urines est
difficile à obtenir (Mandelamine*).
II – LE TRAITEMENT
CHIRURGICAL :
Le traitement des calculs du haut appareil a été
radicalement transformé par l'apparition des techniques de
lithotritie extra-corporelle et percutanée, et par
l'urétéroscopie.
Cette technique permet la fragmentation et l'élimination des
calculs sans intervention directe. Le principe du traitement repose sur
l'effet physique d'une onde de choc qui est focalisée sur le
calcul.
Il y a différents types de machines qui diffèrent
essentiellement par le mode de repérage du calcul, la
méthode utilisée pour créer l'onde de choc, le
degré d'anesthésie nécessaire pour faire le
traitement, le système de couplage entre le patient et le milieu
où est créée l'onde de choc (cuve remplie d'eau ou
coussin appliqué sur le corps), la possibilité de
mobiliser l'appareil, le prix.
La plupart des machines permettent désormais un traitement avec
une simple analgésie intraveineuse.
Chaque machine a ses avantages et ses inconvénients, ce qui rend
les lithotripteurs pratiquement équivalents.
Chaque traitement consiste habituellement en 1500 à 3000 coups
pour une durée de traitement de 30 à 45 minutes. La
lithotritie extracorporelle entraîne en général une
hospitalisation de 0 ou 1 jour.
Le principe est de fragmenter le calcul, les fragments
s'éliminant dans les jours ou les semaines qui suivent et
pouvant être recueillis par filtration des urines.
Les complications du traitement sont minimes, si l'on fait attention de
ne pas traiter les patients présentant une obstruction de la
voie urinaire ou une bactériurie non contrôlée.
Cas particuliers :
a) Les patients porteurs de pacemaker ne peuvent théoriquement
pas être traités par toutes les machines en raison du
risque d'extrasystole.
b) Les patients présentant des calculs volumineux
(supérieurs à 20 mm) nécessitent la pose d'une
sonde urétérale en double J avant le traitement, pour
éviter l'obstruction due à l'abondance des fragments.
L'empierrement urétéral disparaît
spontanément dans la quasi-totalité des cas.
Il s'agit, après ponction directe des cavités
rénales, de dilater le trajet ainsi créé pour
pouvoir introduire dans le rein un système optique dont le
diamètre est d'environ 1 cm. Ce système permet de voir
l'intérieur des cavités et de fragmenter, sous
contrôle de la vue, les calculs intrarénaux. Cette
technique ne concerne plus guère que les calculs volumineux
(dont le plus grand diamètre est supérieur à 30
mm) et la fragmentation se fait le plus souvent à l'aide
d'ultrasons.
Après l'intervention, on laisse une sonde de néphrostomie
pendant 3 à 4 jours. Cette technique reste employée quand
les calculs sont volumineux, surtout quand les cavités
rénales sont dilatées. Les complications, rares, sont
essentiellement hémorragiques. L'intervention se fait sous
anesthésie générale ou parfois péridurale.
La miniaturisation des instruments, et surtout des optiques, a
permis de fabriquer des instruments dont le diamètre externe est
de 2 à 4 mm et qui peuvent donc être introduits dans
l'uretère par voie rétrograde. Après une
éventuelle dilatation du méat urétéral,
l'urétéroscope est monté dans l'uretère
jusqu'au niveau du calcul. Les urétéroscopes actuels sont
rigides ou flexibles, et ils permettent le traitement des calculs de
l'uretère sous contrôle de la vue. Les calculs de petit
diamètre sont extraits en une pièce à l'aide d'un
panier introduit par l'appareil tandis que les calculs plus volumineux
(dont le diamètre est supérieur à 7 ou 8 mm) sont
fragmentés dans l'uretère avant d'être extraits.
Cette lithotritie intra-urétérale peut être faite
soit par les ultrasons, soit par le laser pulsé à
colorant soit par ondes de choc locales. L'urétéroscopie
se fait généralement sous anesthésie
locorégionale. Cette technique est la plus efficace pour les
calculs de l'uretère distal où le taux de succès
est de 98%. L'intervention se fait au cours d'une hospitalisation de un
à deux jours. Contrairement à la lithotritie
extracorporelle, le taux de succès de cette technique varie
beaucoup selon l'expérience de l'opérateur.
Il s’agit d’un abord chirurgical mini-invasif qui peut avoir des
indications dans le traitement de certaines lithiases pyéliques
et urétérales lombaires. Elle peut être
utilisée dans le traitement de causes urologiques de la lithiase
comme une anomalie de la jonction
pyélo-urétérale.
F) La chirurgie
ouverte
Elle n'est plus guère indiquée que dans le traitement
des calculs coralliformes complets et dans le traitement de certaines
causes urologiques de la lithiase : reflux
vésico-urétéral, adénome
de prostate responsable de calculs vésicaux.
INDICATIONS
THERAPEUTIQUES
A) Calculs de
l'uretère
L'examen initial d'un malade ayant un calcul urétéral
doit d'abord évaluer la probabilité d'élimination
spontanée du calcul. La taille et le siège du calcul sont
les facteurs les plus importants. La probabilité globale
d'expulsion spontanée d'un calcul urétéral est de
80% et sa largeur est le critère essentiel : un calcul de 5 mm
de large a 55% de chances d'être expulsé dans
l'année alors qu'un calcul de plus de 8 mm de large n'a aucune
chance d'expulsion. Un calcul de l'uretère pelvien de 4 mm, sans
infection associée, a 90% de chances d'être expulsé
spontanément en moins d'un mois. Ainsi, les calculs de
l'uretère non obstructifs et non ou peu symptomatiques peuvent
être simplement surveillés dans l'attente d'une expulsion
spontanée, et les symptômes douloureux éventuels
traités par une combinaison d'antalgiques et
d'anti-inflammatoires.
Le traitement chirurgical concerne donc essentiellement les calculs,
symptomatiques ou pas, ne paraissant pas pouvoir être
expulsés spontanément, ou les calculs s'accompagnant de
complications : obstruction urétérale prolongée,
infection, colique néphrétique sévère. Les
indications dépendent du siège du calcul, de sa taille et
de sa composition, du degré d'obstruction et de l'état de
l'uretère (interventions antérieures, irradiation
rétropéritonéale...).
Les calculs radiotransparents, le plus souvent faits d'acide urique,
sont traités par l'alcalinisation des urines.
Choix du mode de traitement :
L'intérêt principal des nouvelles techniques se trouve
surtout dans la possibilité de les associer de façon
variable, successivement ou simultanément, pour offrir à
chaque malade le schéma thérapeutique le mieux
adapté. Mais cette souplesse tactique sans
précédent, apportée par la maîtrise de ces
différentes méthodes, implique, d'une part, une
connaissance des techniques d'endo-urologie qui ne peut être en
pratique que l'apanage d'un chirurgien urologue, d'autre part, la
disponibilité d'un plateau technique spécialisé.
La place de la chirurgie ouverte et des manipulations endoscopiques
à l'aveugle est appelée à devenir marginale.
L'urétéro-lithotomie traditionnelle, utilisée quel
que soit le siège du calcul et dont l'efficacité est
pratiquement totale, n'est, faut-il le rappeler, pas exempte de
complications (fistules, abcès, embolies,
rétrécissements secondaires de l'uretère),
survenant dans 15 à 20% des cas dans les meilleures
séries. La chirurgie ouverte reste cependant le recours en cas
d'échec des méthodes endo-urologiques.
La dissolution chimique des calculs de l'uretère concerne
essentiellement les calculs d'acide urique non compliqués. La
dissolution est obtenue par alcalinisation des urines, soit par voie
entérale, soit par irrigation directe par voie rétrograde
ou percutanée.
Calculs de l'uretère proximal
(lombaire)
Le traitement de choix est la lithotritie extracorporelle, soit sur le
calcul in situ le plus souvent, soit après mobilisation
rétrograde du calcul si le calcul est obstructif et/ou
enclavé (il est donc traité dans les cavités
rénales) avec une sonde urétérale double J en
place ( il s’agit d’une sonde interne située entre rein et
vessie ).
En cas d’échec de la lithotritie, ou dans certains cas en
première intention, on peut réaliser un abord chirurgical
coelioscopique.
Calculs de l'uretère distal
(pelvien)
Avec l'expérience et une technique rigoureuse,
l'urétéroscopie permet d'obtenir 95% de succès
avec une morbidité négligeable ; c'est donc le traitement
de première intention. La lithotritie extracorporelle, bien que
possible, n'est pas le meilleur traitement pour les calculs de
l'uretère distal mais est plus sûre en cas
d'inexpérience de l'urétéroscopie.
Il faut noter que l'effet des ondes de choc sur l'ovaire de la femme en
période d'activité génitale est inconnu et que le
risque tératogène potentiel impose, actuellement, de
considérer la femme jeune comme une contre-indication à
cette technique (pour les calculs de l'uretère pelvien).
A part, l'empierrement
urétéral
Il est consécutif à l'élimination massive de
fragments calculeux après lithotritie extracorporelle des
calculs rénaux volumineux. Ces empierrements disparaissent
spontanément dans la plupart des cas et le traitement,
limité aux empierrements symptomatiques, consiste le plus
souvent en une néphrostomie
percutanée de décharge
laissée jusqu'à la migration spontanée des
fragments.
B) Calculs du rein
1. Les petits calculs du rein, caliciels inférieurs,
asymptomatiques, ne nécessitent probablement aucun traitement.
Une surveillance régulière par échographie et abdomen sans préparation tous les 2 ans est
préconisée pour traiter le calcul s’il grossit avec que
la masse soit trop importante. Un calcul dont la taille atteint 6 mm et
qui est visible à l’abdomen sans préparation doit
être traité par lithotritie extracorporelle.
2. La quasi-totalité des calculs du rein sont accessibles
à la lithotritie extracorporelle avec un taux de succès
qui dépend du volume calculeux mais qui avoisine 80% pour les
calculs inférieurs à 2 cm.
Les calculs dont le diamètre est compris entre 20 et 30 mm
doivent être traités après mise en place d'une
sonde urétérale interne qui prévient l'obstruction
par empierrement. En cas d’échec de lithotritie on peut traiter
ces calculs soit par chirurgie percutanée, soit par chirurgie
coelioscopique.
3. Les calculs de plus de 30 millimètres sont au mieux
traités par néphrolithotomie percutanée, surtout
si les cavités sont dilatées, ou par chirurgie
coelioscopique si la lithiase est pyélique avec un gros bassinet
extra-sinusal.
Dans certains cas (patients âgés, fragiles) on peut
préférer un traitement planifié par lithotritie
extracorporelle itérative sous couvert d'une sonde
urétérale en double J.
4. Les calculs coralliformes complets restent pratiquement la
dernière indication de la chirurgie ouverte, mais peuvent
être traités par l’association de la chirurgie
percutanée qui permet la réduction du volume lithiasique
et la lithotritie extra-corporelle sur le volume lithiasique
résiduel.
LE TRAITEMENT DES
COMPLICATIONS URGENTES
Il est deux situations urgentes qui exigent une hospitalisation en
milieu urologique.
a) La colique
néphrétique fébrile (
fièvre est supérieure à 38°5 ou existence
de frissons )
Infection et stase représentent une menace pour le parenchyme
rénal et un risque septicémique. C'est dire l'importance
d'une hospitalisation en urgence qui aura pour but d'entreprendre une
antibiothérapie intraveineuse et de lever rapidement l'obstacle.
1) Après prélèvement bactériologique des
urines et hémocultures, on administre une association
d'antibiotiques par voie parentérale.
2) L'échographie rénale confirme le syndrome obstructif
en montrant des cavités rénales dilatées, des
fonds de calices convexes et en général permet de situer
l'obstacle en précisant le degré de dilatation de
l'uretère en montrant le calcul. Il est très facile d'y
associer un cliché d'abdomen sans préparation pour mettre
en évidence le calcul. La levée de l'obstacle se fera par
la montée d'une sonde urétérale en urgence. On
observe en général un retour très rapide à
l'apyrexie et ce n'est que quelques jours plus tard que l'on pourra
traiter le calcul. Cette attitude est le seul moyen d'éviter les
gravissimes septicémies germes Gram négatifs qui
étaient souvent mortelles.
b) L'anurie calculeuse
Elle ne survient guère qu'en cas de rein unique, la migration
calculeuse bilatérale étant exceptionnelle. Elle
entraîne une insuffisance rénale organique responsable de
perturbations métaboliques gravissimes. Ces anuries se
rencontrent assez souvent en cas de lithiase urique s'installant
progressivement, sans aucun contexte douloureux ni infectieux. Sur le
plan pratique, l'anurie calculeuse est traitée essentiellement
par le drainage des cavités qui permet la reprise de la
diurèse. Il faut se méfier, dans les 24 à 48 h qui
suivent, d'un syndrome de levée d'obstacle se traduisant par une
diurèse osmotique pouvant atteindre 5 à 6 litres,
nécessitant une compensation hydro-électrolytique.
Il peut arriver qu'il soit impossible de monter une sonde
urétérale. Il faut cependant drainer la voie urinaire, et
on fait alors une néphrostomie percutanée dont la mise en
place est facilitée par la distension des cavités. Cette
néphrostomie est faite sous anesthésie locale, sous
contrôle radiologique ou échographique