A. PRINCIPES DE LA REEDUCATION PERINEALE :
1. Phase d’information de la patiente :
Le but de cette étape est de motiver les patientes à la pratique de la rééducation périnéale en leur expliquant son efficacité (dépendante à la fois de la façon dont la rééducation est menée et de l’adhésion de la patiente à sa rééducation).
Donner des informations anatomiques : s’aider de planches anatomiques.
Faire prendre conscience de l’existence d’une musculature profonde (essentiellement représentée par les releveurs de l’anus) que l’on peut contracter volontairement (et donc renforcer) et de l’importance de la qualité de cette musculature pour la qualité du périnée.
2. Phase d’éducation du contrôle musculaire :
- Normaliser la tension vaginale :
2 types de troubles de la tension vaginale : hypotonie (favorisant les prolapsus et diminuant la qualité des rapports sexuels) et hypertonie (vaginisme) rendant les rapports sexuels difficiles et s’accompagnant souvent de troubles urinaires type pollakiurie et impériosités.
En cas d’hypotonie la rééducation s’orientera vers le renforcement musculaire, alors qu’en cas d’hypertonie la rééducation s’orientera vers la relaxation périnéale.
- Parfaire la commande périnéale :
On rencontre fréquemment des troubles de la commande périnéale se caractérisant par la sollicitation de groupes musculaires inutiles dans la contraction périnéale (abdominaux, fessiers voire adducteurs) pouvant aller jusqu’à une inversion de commande (poussée abdominale quand on demande de contracter le périnée).
Tant que l’on n’a pas éliminer cette anomalie de commande il ne faut pas débuter un programme de rééducation périnéale à domicile.
Cette anomalie est assez facilement corrigée par le biofeedback.
3. Phase de renforcement actif volontaire :
Renforcer l’action du support viscéral pelvien (système de soutènement : statique pelvienne).
Réactiver le mécanisme sphinctérien urétral (rôle du sphincter dans la pression de clôture urétrale et donc dans la continence urinaire).
4. Phase d’apprentissage du réflexe périnéal à l’effort :
Apprendre à verrouiller le périnée en permanence et surtout avant un effort brutal (éternuement, activité sportive type abdominaux, port de charge lourde).
La rééducation périnéale va en fait viser à la restauration des muscles du plancher pelvien pour normaliser la fonction périnéale, c’est à dire avoir :
- une continence urinaire normale (pas de fuite, pas d’urgence, pas de dysurie).
- une statique pelvienne équilibrée (pas de lourdeurs, de sensations de tiraillements, de saillie vaginale anormale, de bruits d’air).
- une amélioration de la qualité des rapports sexuels.
- Une fonction ano-rectale satisfaisante (pas de diarrhée incontrôlable, pas de constipation terminale).
B. TECHNIQUES DE REEDUCATION :
1. Position de travail :
- position gynécologique.
- Position en décubitus latéral gauche.
2. Approche segmentaire et corporelle :
- corriger les troubles de la statique vertébrale (souvent liés aux troubles de la statique pelvienne)
- apprendre à positionner correctement son bassin :
la rééducation périnéale doit être réalisée bassin en rétroversion (les mauvais releveurs se voient surtout chez les patientes dont la cambrure lombaire est exagérée)
- les femmes perçoivent assez facilement le périnée postérieur : demander de se concentrer sur ces sensations et tenter de les transposer au périnée antérieur.
3. Exercices actifs-volontaires avec le thérapeute :
- toucher vaginal doigts écartés en crochet main paume vers le bas.
- mise en tension des releveurs de l’anus :
déprimer en bas et en arrière la musculature de façon à mettre en étirement maximal les fibres puis demander de contracter comme si on voulait serré les fesses ou retenir les selles.
- étirement bref et intense des muscles vers le bas et l’arrière de façon à solliciter le réflexe myotatique (contraction réflexe).
- sollicitation du réflexe honteux interne en piquant la marge anale et en demandant de contracter simultanément la musculature intra-vaginale.
- exercice contre résistance
4. Programmes d’exercices périnéaux à domicile (gymnastique gynécologique).
Ne peut être mis en place qu’après être certain de la disparition de l’inversion de commande et de l’absence de sollicitation des muscles abdominaux, fessiers et adducteurs lors de la contraction périnéale.
Les exercices doivent être pratiqués quotidiennement.
Position à adopter pendant les exercices : décubitus dorsal, jambes repliées et écartées et pieds posés au sol. Une main doit contrôler l’efficacité de la contraction périnéale, l’autre contrôlant l’absence de contraction parasite.
- relâchement périnéal maximal.
- contractions rapides du périnée.
- Contraction maximale maintenue.
- Contraction périnéale étagée : imaginer 3 étages musculaires, contracter du rdc au 3ème et relâcher dans l’autre sens.
- Contraction périnéale accroupie.
5. Exercices d’interruption du jet urinaire :
Cotations en 5 stades :
- Stade 1 : arrêt net et puissant aisé au milieu de la miction.
- Stade 2 : arrêt net et puissant au début et en fin de miction.
- Stade 3 : ralentissement du jet mais arrêt en fin de miction.
- Stade 4 : ralentissement du jet sans arrêt.
- Stade 5 : aucun effet, le jet est continu.
6. Exercices réalisés avec des dispositifs intra-vaginaux :
- Sonde vaginale gonflable reliée à un manomètre permettant d’enregistrer les pressions exercées par la contraction périnéale (en faisant un effort de retenue) ou dispositifs intra-vaginaux de calibre de plus en plus réduit.
- Cônes intra-vaginaux : assortiment de cônes semblables à des tampons intra-vaginaux, en matière synthétique lestée, de taille et de volume identiques mais dont le poids varie de 18g à 83g, la sensation de glissement fournit un rétro-contrôle, les afférences sensitives du nerf honteux interne sont sollicitées par ce mouvement et génèrent une contraction réflexe du versant moteur du nerf avec comme effet occlusion vaginale.
C. BIOFEEDBACK :
Utilisation de signaux sensoriels (visuels et auditifs) dont l’intensité est directement en rapport avec le niveau de contraction de la musculature périnéale.
Le biofeedback permet de faire prendre conscience de la musculature périnéale, d’en étudier le tonus de base, de faciliter le relâchement musculaire, d’améliorer la capacité contractile et de faire prendre conscience de sollicitations musculaires inappropriées (abdomen, fessier voire adducteur) avec au maximum inversion de commande (poussée au lieu de retenue).
Des électrodes EMG sont placées sur le ventre et dans le vagin.
Le but est d’être capable de contracter le périnée (EMG vaginal) sans solliciter les abdominaux, de relâcher le périnée et de verrouiller le périnée en cas d’effort abdominal.
D. ELECTROSTIMULATION :
Utilisation de courant biphasique (alternatif) en basse fréquence ( 20 à 50 Hz ) avec comme largeur d’impulsion de 0.2 ms, les trains d’impulsions ont une durée de 2 à 5 secondes, l’essentiel étant qu’ils soient suivis d’une période de repos double. La fréquence optimale pour obtenir une fermeture du sphincter se situe entre 20 et 5O Hz, celle pour obtenir une inhibition vésicale est de 10 Hz.
L’intensité du courant est un paramètre important : l’intensité la plus élevée tolérée a le plus de probabilité d’être efficace. Les seuils d’excitabilité se situent entre 10 et 15 mA et les appareils de stimulation électrique délivrent au maximum 50 mA en général.
L’efficacité de la stimulation est tributaire des variations d’impédance cutanée et vaginale, en fonction de l’imprégnation oestrogénique et de la période du cycle menstruel. La résistance vaginale peut ainsi varier de 200 à 500 ohms.
La durée idéale d’une séance est de 20 minutes.
Le site de stimulation est le plus souvent vaginal chez la femme et anal chez l’homme.
Les voies nerveuses empruntées pour obtenir un effet sur les pressions de clôture urétrale ou sur l’inhibition vésicale sont :
La voie afférente est dans les 2 cas le nerf honteux interne (qui transmet le signal au centre mictionnel sacré),
La voie efférente est le nerf honteux interne pour la pression de clôture urétrale
(réponse par réflexe médullaire court : activation du sphincter urétral externe),
La voie efférente est soit le nerf érecteur, soit le nerf hypogastrique qui provoque une inhibition du détrusor.
La stimulation du plancher pelvien a donc pour conséquences :
Une stimulation du sphincter urétral,
Une inhibition du détrusor.
Les contre-indications de l’électrostimulation sont :
Pace-maker (certains types)
Obstruction urétrale
Pathologie du haut appareil urinaire (reflux vésico-rénal)
Dénervation totale du plancher pelvien
Ecoulement sanglant en dehors des règles
Vessie à compliance basse
Elytrocèle
Cystite évolutive
Les bonnes indications sont :
Incontinence urinaire de la femme
Incontinence anale
Instabilité vésicale mise en évidence par le bilan uro-dynamique.
Après l’accouchement surtout en cas de présence de facteurs de gravité périnéale ( IUE transitoire, pendant la grossesse ou juste après l’accouchement, enfant de poids supérieur à 3k500, périmètre crânien supérieur à 35 cms, déchirure périnéale, utilisation de forceps, expulsion trop rapide, présentation de siège ).
Préparation à la chirurgie (notamment corriger les inversions de commande)
En traitement complémentaire d’un résultat chirurgical imparfait.
Les prolapsus de grade 1 (les prolapsus de grade 2 et 3 relèvent d’un traitement chirurgical), en sachant que la rééducation est d’efficacité décroissante de l’étage antérieur à l’étage postérieur.