A) Principes généraux :
Les traitements pharmacologiques de l’insuffisance érectile sont des traitements à la demande, c’est-à-dire qu’ils nécessitent d’être utilisé avant chaque tentative de rapport sexuel.
La décision d’un traitement doit être prise après avoir fait un bilan étiologique qui doit comporter au minimum un bilan hormonal, un doppler artériel des artères sexuelles et des membres inférieurs, la recherche de facteurs de risque de l’insuffisance érectile et une évaluation du statut cardio-vasculaire du patient qui peut présenter des contre-indications cardiaques à la reprise d’une activité sexuelle qui correspond à un effort physique. Une consultation de cardiologie avec test à l’effort afin de dépister une insuffisance coronarienne doit être la règle chez un patient âgé de plus de 45 ans et qui présente des facteurs de risque cardio-vasculaires (hérédité, tabagisme, HTA, dyslipidémie, diabète, obésité et sédentarité).
La prescription d’un traitement doit s’accompagner de conseil de respect d’une bonne hygiène de vie et notamment de l’arrêt du tabagisme.
Une évaluation psychologique doit être faite avec une demande de consultation psychiatrique au moindre doute.
B) Les traitements oraux :
Ils doivent toujours être tentés en premier.
Ils ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale.
B.1 ) la Yohimbine :
il s’agit d’un extrait d’écorce d’arbre africain, bloquant les récepteurs alpha adrénergiques et donc diminuant le verrouillage orthosympathique.
Elle doit être prescrite en traitement continu à une posologie variant entre 12 et 20 mg par jour en trois prises.
B.2 ) Les inhibiteurs de la phosphodiestérase :
Le premier arrivé sur le marché est le Viagra (rejoint par le Lévitra et le Cialis) constituent une avancée thérapeutique majeure.
Ce sont des médicaments facilitateurs de l’érection, c’est-à-dire qu’ils nécessitent une stimulation sexuelle. Ils doivent être pris à la demande environ une heure avant la tentative d’un rapport sexuel.
B.3 ) Le chlorhydrate d’apomorphine (Uprima, Ixense) :
a une action centrale (c’est-à-dire au niveau du cerveau). Il s’agit d’un agoniste des récepteurs dopaminergiques qui stimule donc l’activité parasympathique. Ce médicament doit être pris 30 minutes avant la tentative d’un rapport sexuel.
C) Les traitements locaux :
Il s’agit des injections intra-caverneuses ou l’injection intra-urétrale de substances qui déclenche une érection pharmacologique.
Les trois principales substances pour injection intra-caverneuse sont la papavérine, le moxisylite et la prostaglandine E1.
La prostaglandine E1 est également utilisée pour l’injection intra-urétrale.
La prescription de ce type de traitement doit être mise en place par un spécialiste : la prise de traitement anticoagulant ou anti-plaquettaire est une contre-indication aux injections intra-caverneuses.
Le risque majeur de ces traitements sont le priapisme qui correspond à une érection durant plus de 4 heures qui doit être bien expliqué au patient et qui est une urgence urologique ( son traitement consiste à l’injection de substance adrénergique sous surveillance de la tension artérielle ou la ponction chirurgicale des corps caverneux ). Un priapisme non traité rapidement expose à une impuissance définitive par fibrose des corps caverneux.
D) Les autres possibilités thérapeutiques :
D.1) Le Vacuum
C'est un dispositif mécanique non invasif qui permet l’obtention d’une érection par mise en place du pénis dans un cylindre rigide dans lequel le vide est fait à l’aide d’une pompe. Ce vide entraîne un afflux sanguin dans les corps érectiles qui permet une érection : celle-ci est maintenue par un élastique glissé à la base de la verge après avoir retiré le cylindre.
D.2) Les prothèses péniennes :
il s’agit de mettre en place dans les corps caverneux des cylindres rigides, semi-rigides ou gonflables.
Les prothèse rigides sont abandonnées car elles maintiennent une verge en rectitude vers le haut.
Les prothèses semi-rigides maintiennent la verge en rectitude permanente, mais elle peut être orientée vers le haut lors d’une tentative de rapport sexuel et vers le bas dans les autres circonstances.
Les prothèses gonflables permettent grâce à un système sophistiqué d’obtenir une verge en érection par l’action d’une pompe incorporée dans le scrotum qui remplit les prothèses avec du liquide physiologique situé dans un réservoir (mis en place dans le pelvis). La verge se dégonfle par le mécanisme inverse : ainsi la verge est soit en érection, soit flaccide. Ces prothèses peuvent nécessiter des réinterventions en cas de dysfonctionnement.
Les prothèses péniennes représentent un traitement lourd de la dysfonction érectile et nécessitent une motivation très élevée et toujours au préalable une évaluation psychologique.
