Traitement de l’infertilité masculine.
Les moyens thérapeutiques, en matière d’infertilité masculine, peuvent être classés selon 3 grands types de démarche :
- Traiter le patient, mais seules quelques-unes des causes d’infertilité apparaissent actuellement curables.
- Utiliser les mesures d’Aide Médicale à la Procréation permettant de favoriser la conception.
- Avoir recours au sperme de donneur ou à l’adoption.
- Les traitements masculins.
A.1) Certaines mesures sont préventives :
traitement précoce des cryptorchidies, traitement des varicocèles chez l’adolescent, traitement précoce et prévention des récidives de torsion testiculaire,
prévention des maladies sexuellement transmissibles, traitement des localisations prostatiques des infections urinaires, suppression des facteurs toxiques pour la spermatogénèse.
A.2) Certains traitements sont curatifs adaptés à l’étiologie :
- traitement antibiotique et antiinflammatoire des infections génitales.
- tentative de reperméabilisation chirurgicale des voies excrétrices dans les azoospermies obstructives.
A.3) Le traitement par les gonadotrophines pour les insuffisances gonadotropes
Il représente la situation pour laquelle l’efficacité du traitement médical est la plus nette, ceci à condition qu’une altération testiculaire ne vienne pas se surajouter au déficit gonadotrope, ce qui est malheureusement le cas dans 50 %.
A.4) Les troubles de la spermatogénèse posent un problème thérapeutique :
Les azoospermies sécrétoires avec élévation de la FSH ne réagissent à aucun traitement.
Dans ces cas on est très souvent amené à proposer d’associer aux traitements tentés des mesures d’aide médicale à la procréation pour des indications purement masculines.
B) Aide médicale à la procréation.
Les mesures d’aide à la procréation ne représentent pas un traitement de l’infertilité, mais une assistance permettant aux couples infertiles d’avoir un enfant ; le problème de l’infertilité ne se retrouve pas guéri pour autant.
B.1) Les inséminations artificielles intra-utérines ( IA-IU )
Elles ont deux indication masculines communément admises : l’auto-immunisation anti-spermatozoïdes et l’éjaculation rétrograde.
Le vaste cadre des oligo-asthéno-tératospermies constitue une indication plus controversée de l’IA-IU. Les résultats sont de 5 % de grossesses par tentatives et il faut 1 million de spermatozoïdes.
B.2) La fécondation in vitro ( FIV )
Elle est indiquée même si le nombre de spermatozoïde est faible, à condition qu’il n’y ait pas de troubles de la fécondance. Les résultats sont de 15 % de grossesses par tentative et il faut 0,2 million de spermatozoïdes.
B.3) L’injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde dans l’ovocyte ( ICSI )
Elle représente une excellente indication dans les altérations très sévères du spermogramme, y compris en cas de trouble de la fécondance. Les résultats sont de 24 % de grossesses par tentative et il suffit de quelques spermatozoïdes. L’ICSI a permis d’obtenir des grossesses à partir de spermatozoïdes prélevés directement dans le testicule dans les cas d’azoospermie obstructive lorsqu’un prélèvement de spermatozoïdes épididymaires est impossible.
Le taux de malformations n’est pas différent pour les enfants nés d’ICSI et dans la population générale.
B.4) Auto-conservation des gamètes dans les traitements stérilisants (congélation de sperme).
Les progrès des thérapeutiques anticancéreuse permettent d’obtenir actuellement la guérison de certaines affections malignes (maladie de Hodgkin, cancer du testicule) mais les traitements utilisés altèrent la spermatogénèse et entraînent souvent une stérilité définitive.
Dans ces cas une congélation de sperme doit être réalisée avant le traitement stérilisant. Le sperme pourra être utilisé plusieurs années plus tard ; suivant la qualité du sperme après décongélation, il sera proposé au couple soit une insémination intra-cervicales, intra-utérines, une FIV ou une ICSI.
En conclusion, l’efficacité croissante des méthodes d’assistance médicale à la procréation depuis le développement de la micro injection intraovocytaire a bouleversé la prise en charge des cas sévères d’infertilités masculines.
La prise en charge de ces patients nécessite de comprendre de manière encore plus précise le mécanisme physiopathologique de leur infertilité de manière à prévoir en particulier les conséquences pour les enfants à venir.
