1. Définition :
Les tumeurs de la vessie peuvent atteindre à un degré variable l’épaisseur de la paroi vésicale qui est constituée de la muqueuse, du chorion ( tissu conjonctif sous-muqueux ), de la musculeuse et de la séreuse.
On distingue deux catégories de tumeurs de vessie :
- Les tumeurs de vessie superficielles qui ne touchent que la muqueuse appelées polypes de vessie. Ces tumeurs superficielles sont les plus fréquentes et présentent comme risque principal celui de récidive dans environ 75 % des cas. Une surveillance prolongée est donc nécessaire.
- Les tumeurs de vessie infiltrantes ( ou cancer de vessie ) qui atteignent le muscle vésical et nécessitent un traitement plus lourd. Le risque principal est l’évolution métastatique.
2. Fréquence :
Les tumeurs de vessie représentent 3 à 4 % des cancers et sont les deuxièmes en fréquence parmi les tumeurs urologiques de l’homme après le cancer de la prostate.
L’homme est atteint trois fois plus souvent que la femme. L’âge moyen de découverte est de 60 ans.
3. Facteurs favorisants :
Il existe deux grands facteurs favorisants l’apparition de tumeur de vessie :
- Le tabagisme, avec une corrélation étroite entre le nombre de cigarettes fumées, évalué en paquets/années et le risque de survenue de la tumeur.
- L’exposition à certains dérivés de produits industriels, comme ceux utilisés dans l’industrie du caoutchouc, de la peinture et des colorants.
Il n’y a pas de facteur héréditaire reconnu actuellement.
4. Histologie et classification :
Le plus souvent il s’agit de tumeurs à cellules transitionnelles, identiques aux tumeurs de la voie excrétrice supérieure, qui s’observe dans 95 % des cas.
Plus rarement il s’agit de tumeurs épidermoïdes, de sarcomes ou de tumeurs secondaires à une bilharziose.
La classification des tumeurs de vessie est basée sur le degré d’infiltration pariétale et sur le degré de différenciation cellulaire.
Selon le degré d’infiltration pariétale on distingue :
- les tumeurs qui ne dépassent pas la muqueuse : classées pTa
- les tumeurs atteignant le chorion sans le dépasser : classées pT1
- les tumeurs atteignant le muscle : classées de pT2 à pT4 selon le degré d’infiltration.
- A part le carcinome in situ : il s’agit d’une tumeur de vessie n’intéressant que la muqueuse mais agressive.
Selon le degré de différenciation cellulaire on distingue :
- les cellules G1 ( bien différenciées )
- les cellules G2 ( moyennement différenciées )
- les cellules G3 ( indifférenciées ).
Plus la tumeur infiltre la paroi et plus la cellule est mal différenciée, plus la maladie est grave.
Parmi les tumeurs superficielles on distingue trois grands types, dont l’évolution est différente :
- les tumeurs superficielles à risque faible : pTa G1 unique, pTa G1-G2 non récidivant à trois mois.
- Les tumeurs superficielles à risque intermédiaire : pTa G2 multifocal, pTa multirécidivant, pTaG3 et pT1G2 unique.
- Les tumeurs superficielles à risque élevé : pT1G3, PTis diffus, pT1 multifocal, pT1 récidivant à moins de 6 mois.
5. Diagnostic :
Le symptôme le plus fréquent est l’hématurie : celle-ci est plus volontiers terminale, survenant en fin de miction, mais elle peut être totale, voire initiale ( polype du col vésical ).
Parfois il existe des troubles mictionnels à type d’impériosités ( envie brutale et imminente d’uriner ), de pollakiurie ( fréquence mictionnelle élevée ) ou de brûlures mictionnelles simulant une cystite.
Devant de tels symptômes il faut savoir demander les examens qui permettront de faire le diagnostic :
- L’échographie vésicale peut montrer le polype de façon nette. Mais elle ne voit pas certains polypes de taille trop petite ou plans.
- La cystoscopie qui consiste à aller voir dans la vessie avec un instrument souple et fin muni de système optique. Cet examen se réalise en consultation sous anesthésie locale.
- La cytologie urinaire qui est un examen d’urines qui recherche la présence de cellules anormales dans les urines (par desquamation à partir de la tumeur).
- L’urographie intraveineuse ou, mieux, l’uroscanner permet de faire le diagnostic et également le bilan d’extension pariétale et recherche une éventuelle association à une tumeur de la voie excrétrice supérieure. L’uroscanner ne sera pratiqué que s’il s’agit d’une tumeur infiltrante, sinon l’urographie intraveineuse suffit.
- L’examen le plus important est la résection endoscopique de vessie qui consiste, sous anesthésie loco-régionale par péri-durale ou sous anesthésie générale, à enlever le polype vésical en passant par les voies naturelles pour le faire analyser par le laboratoire d’anatomie-pathologique.
Cette intervention nécessite une hospitalisation de deux à trois jours : une sonde vésicale est laissée en place en post-opératoire le temps que les urines s’éclaircissent.
6. Bilan d’extension :
En cas de tumeur superficielle une urographie intraveineuse suffit pour vérifier l’absence de tumeur de la voie excrétrice supérieure associée.
En cas de tumeur infiltrante, il faut faire une recherche de métastases ganglionnaires et hépatiques par la pratique d’un scanner abdomino-pelvien, une recherche de métastases pulmonaires par une radiographie pulmonaire. Une scintigraphie osseuse ne sera pratiquée que s’in existe des douleurs osseuse évocatrices.
7. Traitement des tumeurs superficielles de vessie :
Le premier temps consiste en la résection endoscopique de vessie.
Les tumeurs superficielles à risque faible nécessitent une simple surveillance par cytologie urinaire et fibroscopie vésicale.
Les autres tumeurs superficielles, à risque intermédiaire et à risque élevé, nécessitent un traitement complémentaire par instillations dans la vessie de Mitomycine (chimiothérapie ) ou de BCG ( immunothérapie ). Le choix sera fait par l’urologue, après explication au patient.
Les deux produits ont leurs indications respectives et sont efficaces pour diminuer le risque de récidive et de progression. Ces instillations sont réalisées en consultation au moyen d’un sondage vésical, à raison de une fois par semaine et après vérification de la stérilité des urines par la pratique d’un examen cyto-bactériologique des urines. La durée du traitement est variable et sera décidée en fonction du type de la tumeur, du type de produit utilisé et de la réponse au traitement. Elle peut aller jusqu’à deux ans dans certains cas. L’efficacité du traitement est jugée par la pratique régulière de cytologie urinaire et de fibroscopie vésicale.
En cas de récidive on peut décider de changer de traitement endovésical, mais parfois se discute la nécessité d’enlever la vessie.
